周身起皮疹，老中医抓住重点而起效
2020/12/22 11:29:33 悦读中医
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小编导读
周身起皮疹、发热，面对这样一个患者，怎么辨证才能抓住重点，而不至于搞错方向呢？本文带来一则周耀庭教授的临证案例，很好地为我们做了解说。
方某，女，19岁。2009年10月9日初诊。
主诉：周身起皮疹5天，发热4天。
现病史：患者5天前参观花卉市场，回来后即周身起皮疹，第2天开始发热，持续4天，体温最高达39.2℃。曾服退烧药、脱敏药无效。前往某医院就诊，怀疑麻疹。现皮疹色深红，密集，瘙痒，体温38.5℃。余无不适。
舌象：舌红，花剥苔，淡黄腻。
脉象：脉滑略数。
既往史：曾接种过麻疹疫苗。
过敏史：无。
体格检查：口腔两侧颊黏膜有白点，但按其特征，不属于柯氏斑，可以排除麻疹。
实验室检查：(-)。
中医诊断：发疹。
西医诊断：过敏性皮疹；感染性疾病性皮疹。
辨证：营分伏热，外感风邪。
治法：清营解毒，散风透邪。
用方：银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方加减。
处方：浮萍6g，芥穗10g，金银花15g，连翘15g，生地黄20g，玄参20g，大青叶20g，紫草10g，赤芍10g，丹皮10g，生石膏(先煎)30g，水牛角(先煎)15g，板蓝根20g，茜草10g，羚羊角面(分冲)1.2g，黄芩10g，生知母10g，防风6g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：避风，禁食辛辣刺激。
继承人按语
周老(周耀庭)常教导我们：斑疹在内、儿科临床常见。临床斑疹可见于多种病症，由于伴随病种不同，性质各异，治疗与护理也就各不相同。所以对于此类病症，尤其需要西医诊断、中医辨证并重。
尽管患者说明来此就诊之前已在某医院诊断怀疑麻疹，但周老仍然详细询问病史，仔细查看发疹形态、颜色，并认真检查口腔内柯氏斑等，最终初步排除麻疹。诊断为呼吸道感染，合并过敏性皮疹。辨证为营分伏热，外感风邪。治以清营解毒，散风透邪。选用《温病条辨》卷一中的银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方加减。
跟师学中医——
复诊记录1
2009年10月16日。
患者将前方2剂药分3日服完，10月11日药后第2天发热退净，10月12日药后第3天皮疹退净。皮疹退后皮肤没有色素沉着。现在有盗汗，余无不适。
舌象：舌淡红，苔褐染，咽微红。
脉象：脉细滑略数。
治法：证治同前。
用方：银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方(《温病条辨》卷一)加减。
处方：浮萍6g，芥穗10g，金银花15g，连翘15g，生地黄20g，玄参20g，大青叶20g，紫草10g，赤芍10g，丹皮10g，生石膏30g，水牛角(先煎)15g，板蓝根20g，茜草10g，黄芩10g，生知母10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：避风，禁食辛辣刺激。
继承人按语
前方去羚羊角面、防风。服7剂，以巩固疗效。
前方效果神奇。复诊时因疹已消退，则方中清营解毒、散风透邪之品可以适当减量，故去羚羊角面、防风。恐其余邪未尽，故予服7剂，以巩固疗效。
本例患者在西医医院就诊时曾被怀疑所患为麻疹，周老师根据多年临床经验，根据患者的临床表现，初诊时即初步排除麻疹。复诊情况表明周老的诊断是正确的，且对该病辨证精确，用药合理，故效果显著。下面将周老对本例患者的诊断、辨证、治疗、用药进行总结、分析。
周老认为麻疹的诊断有以下几个要点：
1.前驱期3天，出疹期3天，回疹期3天，出疹较为缓慢，逐步疹出，逐步疹回。
2.前驱期口腔两侧颊黏膜有柯氏斑，上呼吸道卡他症状明显。
3.发热与发疹的关系应为发热3天后开始发疹。
4.发疹的顺序为耳后、面颈、胸腹、四肢。
5.疹子形态为斑丘疹，玫瑰色。
6.疹子退后留有色素沉着。
根据以上诊断麻疹的要点，周老认为本例患者有以下情况不符合麻疹的诊断：
1.患者疹出颗粒小，而麻疹为斑丘疹。
2.患者出疹情况为全身同时出现，而麻疹出疹顺序是从耳后开始。
3.患者面部没有皮疹，而麻疹面颈部亦可见到较多皮疹。
4.患者表现为先出疹1天后才发热，而麻疹是先发烧3天左右，再按照顺序出现皮疹。
5.患者就诊时出疹已经第5天，口腔内颊黏膜未见融合的柯氏斑。
6.患者卡他症状不明显。
基于以上原因，周老基本排除患者为麻疹。下面运用周老师平时对我们进行理论指导的思路，将本病例的辨证、用药进行分析。
证候分析：“疹出太阴营分”，出疹为卫营同病，与风热有关。热毒较重则发热，皮疹色深红，密集，伴瘙痒是营分热毒，外感风邪所致。故本证辨证为营分伏热，外感风邪。治疗以清营解毒、散风透邪为法。
方义分析：浮萍6g，芥穗10g，防风6g，散风透邪。金银花15g，连翘15g，板蓝根20g，清热解毒。生地黄20g，玄参20g，大青叶20g，紫草10g，赤芍10g，丹皮10g，水牛角(先煎)15g，羚羊角面(分冲)1.2g，清营凉血解毒。生石膏(先煎)30g，黄芩10g，生知母10g，增强清热作用。茜草10g，紫草10g，赤芍10g，丹皮10g，凉血活血，促进疹子消退。全方配伍，营分热毒得解，卫分风邪得散，则疹消热退，疾病痊愈。
老师评阅意见
此病例为一发热、出疹性疾病，外院诊断为“麻疹”。面对此病例需解决两个问题：一是西医诊断；二是中医诊断治疗。关于西医诊断，如果是麻疹，就需要按二类法定传染病对待。但经过全面的分析、检查，排除了麻疹的可能，即诊断为过敏性皮疹。关于此病例的中医辨证施治，按伏毒在营、外感风邪论治，迅速治愈，而且退疹后亦未见色素沉着，进一步证明并非麻疹。
李明老师此总结分析，能较好抓住病机要点，方药剖析中肯，且能总结西医诊断与鉴别诊断，系统而全面。
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本书选择周老部分病例，将有代表性的、临床资料较全的进行系统整理与归纳。本书忠实地记录了每一病例的病史、整个治疗过程，并且对每一病例的辨证依据、治疗原理及经验要点、特殊体会等，以继承人体会及导师评语的形式进行表述。适合中医院校师生、中医师等参考阅读。
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