出院后患者复阳，应该提高出院标准吗？
2020/3/6 14:17:58 开放科学
出院检测结果假阴性，有试剂盒的原因，但最大的原因是采样的规范性问题。
据“界面新闻”今天发布的信息：武汉的多家方舱医院暂停了办理病人出院。
3月4日，江岸方舱医院收到的一份《紧急通知》，要求从3月5日起，武汉江岸区方舱医院对拟出院患者，抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查，以确保患者完全康复出院。原因是根据市防疫指挥部最新通报，近期出院患者中复发者较多，导致患者重新入院治疗。
出院患者“复阳”的话题再次引起热议。从2月份以来，国内已经多地出现少量新冠肺炎患者出院后复检核酸阳性报告，虽然尚未发现“复阳”者传染他人报告，但已经有多名一线医生建议，提高对患者解除隔离和出院标准。
对于出院患者“复阳”的原因，一位正在武汉抗疫一线的医学专家告诉“医学界”，他认为“复阳”是个伪命题，如果患者真的好了，在半年内再被感染的可能性基本为零，唯一可以解释的就是，出院检测的结果是假阴性，出现假阴性的原因很多，有试剂盒的原因，但最大的原因是采样的规范性问题。
同时，这位专家对于要求方舱医院对拟出院患者，抽血加做病毒抗体Ig-M与Ig-G的检查，也认为很不合理。“因为抽血查抗体，抗体如果阳性，那患者到底出院还是不出院？完全没有操作性，很荒谬。”
出院指征宽了吗？
早在2月24日，武汉大学人民医院呼吸与危重症医学II科通过科室公号，发表了该科张旃医生的文章《关于“解除隔离与出院标准”的谏言》。
张旃医生的谏言是：连续3次的阴性结果出院更为可靠，建议新冠肺炎诊疗方案将解除隔离和出院标准第4条，修改为连续3次呼吸道标本核酸检测阴性【第六版诊疗方案解除隔离和出院标准第4条是：连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)】。
正是鉴于前期出院的患者出现了一些2周后复查咽拭子核酸阳性的报告，张旃医生团队将符合国家诊疗方案出院标准的患者(本院医护人员组成)共18人延迟出院。继续复查咽拭子核酸共至5次，发现有13名患者第3次出现阳性结果。5名患者继续5次核酸检测结果均为阴性，随即办理出院。标本均为患者本人采集，避免每日不同的人员采集造成的假阴性结果。5个连续阴性的患者既往也自己采集标本出现过阳性，所以不存在因为手法取样等原因造成的假阴性。
鉴于此研究，张旃医生提出了上述谏言。
而国家卫健委和国家中医药管理局最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》并未采纳张旃医生的谏言。第七版方案出院标准依然是4条：
体温恢复正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24小时)。
在出院后注意事项上，第七版方案与第六版有了变化，出院由“应继续进行14天自我健康检测”改为“应继续进行14天隔离管理和健康状况监测”，更强调了隔离和管理。
而在这次疫情中表现突出的上海，在3月2日发布的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》，出院标准增加到了6条，其中前4条都与国家诊疗方案一致，增加的两条分别是：
呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；总病程超过2周。
值得注意的是，上海的专家共识中，虽然没有把出院标准的连续2次呼吸道标本核酸检测阴性增加到3次，但新增加的粪便病原检测阴性及总病程超过2周的标准，相比国家方案的标准，严格了不少。
为什么会“复阳”
在3月4日央视播出的《新闻1+1》节目中，白岩松也就在不断有复阳患者出现的情况下，第七版诊疗方案的出院标准为何依旧没有变化，当前标准是否过宽了？向中央赴湖北指导组专家组成员童朝晖教授提问。
对此，童朝晖教授表示，他自己也遇到过“复阳”病例，对于“复阳”原因，他认为：第一，试剂盒检测核酸还是不太稳定；第二，也有检测采样的问题。同时他表示，现在全国大概有8万多病例，出院后再阳性病例的比例大概为0.1%，都在一个可控的范围。
正在武汉一线参加抗疫工作的《中华结核和呼吸杂志》总编、解放军总医院呼吸内科专家刘又宁教授，近期刚牵头联合一线专家制定了《军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案(试行第一版)》，如今他正在制定第二版“军队方案”。
他告诉“医学界”，在第二版的军队方案中，会提到几点意见：
第一，“复阳”患者不可能是二次感染，因病人仍在隔离，体内有抗体，也无新冠疾病表现。
第二，试剂盒质量与取样检测方法标准化的问题可能更重要。比如出院前是假阴性或后来的是假阳性。
第三，应在多地进行大样本调查，统一取样检测方法，统一试剂盒。
第四，“复阳”并不是新鲜事。复阳者体内是活病毒还是死病毒？载量怎样？是否仍有传染能力？这些才是最重要的。
而在3月2号，《中华结核和呼吸杂志》微信公号也发了一篇《新型冠状病毒肺炎患者出院后“复发”原因分析及治疗策略》，作者是华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科的周灵、刘馗 、刘辉国。
对于患者出院后“复发”的原因，文章除了从新型冠状病毒的生物学特性、患者临床状况和基础疾病、药物治疗的影响等方面分析外，也提到了标本采样、处理及检测问题。咽拭子采样部位在患者上呼吸道，但2019-nCoV主要感染部位在下呼吸道及肺部，且需要一定的病毒量，才可检测出核酸阳性，进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性，通过肺泡灌洗液、诱导排痰等方式可在一定程度上提高检出率，同时在采样、检验过程中要避免样本污染造成的假阳性。
这篇文章建议，在根据“指南”确定出院病例时，一定要结合患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素进行分层管理，制定个体化的出院策略。
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