一直怀不上该怎么办？协和专家总结检查+治疗全攻略！
2023/4/12 19:00:00 生殖医学空间
- 这是陪你好孕的第2755天 -
经常有患者忧心忡忡地问：
这都大半年了还没怀上，我是不是不孕不育了啊？
我真的不想折腾了，做试管是不是就行了？
我这到底是什么原因一直怀不上，还有希望吗？
“怀不上”是一个相当复杂的问题，今天我们就一起来听北京协和医院妇产科郁琦教授，跟大家详细讲一讲!
首先，请大家记住三个基本原则。
原则一：不孕不育是试出来的，也就是大多数人都不是绝对怀不上或肯定能怀上，发现的原因都只是可能的原因，到底是不是原因，试了才知道，首先诊断不孕不育就需要试一年；原则二：不是所有夫妇都肯定能有孩子的，这虽然有些残酷，但却是事实。其实所有病都是这样，可能治好，也可能治不好，只不过不孕不育最后治不好，最终怎么也怀不上的可能性比别的病治不好的可能性要大一些；即使辅助生殖技术也不能保证百分百抱娃；原则三：不孕不育只是怀不上孩子，大多数情况下并不影响人的健康，而某些治疗措施，特别是手术，包括试管婴儿等，却会对个人带来伤害。
不孕分为两种。原发不孕：正常性生活一年，未避孕，未妊娠。继发不孕：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者。一对夫妇，即使什么问题也没有，在自然状态下，每个月只有一次排卵，怀孕的机会大约是20%~25%，那么一年下来，12个月，大约是80%~90%。因此目前的定义是一年，正常性生活，未能怀孕，即为不孕不育。
原因有许多种，世界卫生组织1992年曾经调查发达国家8500对不育夫妇中，女方不孕约占37%，男方不育约占8%，双方因素不育约占35%，不明原因不孕约占5%。北京协和医院徐苓教授等统计1986年4月至1988年2月妇科不孕不育门诊1024例不育患者的病因，其中器质性病因40.3%，内分泌原因38.3%，多因素原因14.7%，不明原因6.7%。具体因素可以分为以下几种：1.排卵障碍2.生殖道异常3.精子异常4.种植过程异常
1
排卵障碍
● 下丘脑功能障碍(38%)：神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦、精神紧张、极度劳累或剧烈运动等均会引起闭经。●垂体功能障碍(17%)：高泌乳素血症、空蝶鞍综合征、席恩氏综合症。●卵巢功能障碍(45%)：卵巢早衰、多囊卵巢综合征。
2
生殖道异常
●宫颈因素：宫颈功能不全：宫颈管过短、宫颈内口松弛，宫颈炎症：严重糜烂、分泌物异常。
●子宫因素：各种畸形如：鞍形子宫、纵膈子宫、双角子宫、单角子宫、Asherman综合征等，子宫黏膜下肌瘤肌、子宫肌腺症、宫腔粘连等。● 子宫内膜异常：子宫内膜过薄、过厚、内膜息肉。● 卵管因素：不通、机能异常(伞端)。● 严重的盆腔粘连：盆腔炎造成的粘连，盆腔手术造成的粘连。
3
精液异常
男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟精子，如：无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎。促性腺激素缺乏，高泌乳素血症，输精管堵塞性交困难，阳萎、逆行射精，自身免疫性疾病，药物、紧张或全身性疾病等。
4
种植过程异常
受精卵早期发育缺陷，胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常。
5
其它
子宫内膜异位症、免疫性疾病、全身性疾病等。
总的来说，在不孕症中排卵障碍占27%，精液不正常占25%，输卵管问题占22%，子宫内膜异位症占5%，不明原因不孕占17%。
任何一个或几个环节异常即可影响生育过程，不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成，全面分析夫妇双方不孕不育的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不孕不育的前提。男方精液检查首先要检查的是男方精液，这个检查无创伤，简单而且便宜；然后女方开始检查。精液检查正常值：精子浓度为20 × 10^6/ml以上，活动率为75%以上，射精后60分钟内活力为快速向前运动(a级)25%以上，向前运动(a级+b级)50%以上，白细胞应少于1× 10^6/ml。诊断男方不育要重复测定精液常规。测定方法：不排精3-5天，两次精液采集时间不应少于7天或多于3个月。病史采集现病史：不孕不育的年限，是否采取避孕措施，性生活是否1-2次/周，如果是夫妻两地，要了解每月或每年同居的时间，还要了解前次妊娠的详细情况，如：有无流产史、刮宫史、产后有无出血或感染史。月经史：初潮年龄，月经周期、经量、是否痛经、痛经服用何种药物，若有月经稀发或闭经，要询问出现月经改变的时间，有无功能性出血和贫血，服用何种药物治疗，效果如何。黄体酮实验有无撤退性出血，是否用人工周期，最后用药时间。
既往史：是否做过有关检查，是否监测过排卵，有无排卵，是否做过输卵管通液，输卵管造影，宫腔镜、腹腔镜等，结果如何。有无妇科疾病：如子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔炎。有无其它全身病史如结核或手术史。体格检查量身高、测体重是否存在性发育异常的可能。看第二性征发育，尤其是乳房发育情况，若发育差，考虑存在体内雌激素水平低的可能；乳晕或脐下有多毛则考虑有体内雄激素水平高或多囊卵巢综合征的存在；若有泌乳要考虑高泌乳素血症和空泡蝶鞍、垂体泌乳素瘤的可能。妇科情况外阴与阴道：先天畸形、阴道炎症；宫颈：宫颈闭锁、糜烂、息肉及囊肿，宫颈粘液的性质和量；子宫：大小、位置、形态、软硬度、活动度、压痛；双侧附件：包块、压痛及炎症，宫骶韧带有无触疼结节。输卵管检查
1
输卵管通液
4优点：简单、安全、有效，准确性可达70%。缺点：不能区分一侧通或双侧通或哪一侧通；无助于病因的诊断；宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象；输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象。
2
子宫碘油造影
优点：可以全面显示子宫腔及输卵管腔内部情况；有助于诊断如：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核等；可摄片长期保存。缺点：不能准确反映盆腔病变，不能准确反映粘连程度，检查前应做过敏试验。
3
腹腔镜
优点：可以全面观察盆腔脏器的外观、形态与色泽、能否活动、盆腔内有无粘连、结核以及子宫内膜异位病灶等。准确率可达90%。同时还可以进行一些操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔等。缺点：手术并发症有出血、伤口感染、损伤脏器、手术失败的可能。
4
输卵管检查方法的选择
原则上按简单到复杂的顺序：通液-子宫碘油造影-腹腔镜。某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查。如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫内膜异位症或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜，手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕可考虑体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。
与月经有关的不孕检查项目早卵泡期：月经2-4天，抽血查FSH、LH、PRL、E2、T0。卵泡期：B超监测卵泡和子宫内膜及输卵管检查。排卵期：B超监测卵泡和子宫内膜交媾实验。黄体期：B超查子宫内膜厚度，抽血查E2、P。
男方精液异常大部分可以通过人工授精(IUI)获得妊娠；单纯排卵障碍只需进行促排卵治疗；宫腹腔镜可以解决大部分女性不孕问题，并确诊不明原因不孕。如果需要手术，基本原则是尽量恢复输卵管的形态和走向，尽量减少对卵巢的烧灼，尽量分离粘连，手术时常规通液。排卵障碍的治疗
1
单纯的排卵障碍
无排卵患者如果拥有一个完整的下丘脑—垂体—卵巢轴，体内有一定内源性雌激素水平，也就是说，可以单用孕激素撤退出血的，就可以应用枸橼酸氯米芬(氯米芬)。简便、价廉、有效、安全，排卵率可达70%，妊娠率可达30%，产生多胎妊娠和卵巢过度刺激的危险较低。
2
低促性腺激素性性腺功能减退
应用促性腺激素促排卵，在月经周期的第2~3天开始每日肌注FSH或FSH/LH75~150IU，同时必须有B超监测卵泡发育，如果卵泡发育不理想，可加大剂量，直至优势卵泡长到18mm，可肌注MCG5000-10000IU，36小时后性生活或人工授精。
这是一个高度个体化的促排卵方案，没有一定之规，在实施过程中，要特别注意因人因时调整方案，注意卵巢过度刺激的风险。
3
输卵管通液高泌乳素血症和垂体微腺瘤的促排卵治疗
应用溴隐亭治疗，在降低泌乳素的同时，即可恢复排卵。
4
子宫异常及输卵管阻塞的手术治疗
对于通液或造影诊断的输卵管堵塞的患者，可以考虑行腹腔镜的手术治疗，术中分离粘连，整理卵管，使卵管通畅。子宫内膜息肉、宫腔粘膜下肌瘤、宫腔粘连的行宫腔镜手术，子宫肌层肌瘤(>4cm)压迫内膜造成不育时，应用腹腔镜手术剔除，子宫畸形如子宫纵膈或弓状子宫可行宫腔镜手术治疗。
5
不明原因不孕
不明原因不孕的诊断标准是：一对夫妇，男方精液常规正常，女方未发现任何器质性疾病，经过12个月的努力仍未妊娠。不明原因不孕实际上是由多种因素引起的，如卵泡发育、排卵、卵母细胞功能、黄体期、和精子功能等方面有轻微改变，或男方精液分析在正常范围的低限。单个因素对不孕影响不大，但超过一个因素时，妊娠率就会降低。不明原因不孕需要首先进行监测排卵和IUI治疗，2-3次仍不育则行体外授精(IVF)，IVF和ICSI要严格掌握适应症。
6
子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的病例中有半数左右伴发不孕，约有1/3不明原因患者在行腹腔镜检查时发现异位病灶。病情重者,可用盆腔包块或粘连等病变解释不育原因，但轻度子宫内膜异位症发生不孕的机制尚不甚清楚。对于子宫内膜异位症的不孕患者，首先要男女双方全面检查：女方的排卵情况、男方精液情况，评估子宫输卵管的情况。结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗，尽量缩短诊断和治疗的间隔，治疗方案个体化，腹腔镜手术是最好的治疗。不孕症不是不治之症，应积极面对。一旦发现问题，及时就医，尽早治疗。必要时候可根据医生建议通过辅助生殖技术助孕，不要等到卵子质量变差，到时后悔莫及。希望备孕的你，早日抱上健康可爱的宝宝!
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