中国的家庭医生试点进展怎样了？现实与问题
2016/6/19 医学界
导读：根据世界卫生组织提出的要求：2000个居民至少要配备一个全科医生，才能满足基层医疗卫生保健的需求。而在中国，一个普通家庭医生能签到的患者只有国际标准的一半。
文：刘畅
来源：医学界智库
有个段子说，澳大利亚乡医的日子，就是骑马打猎加政府补贴。当然，玩笑归玩笑，事实上，在农村执业的全科医生，在周末一天看40-50个病人是常事，并且澳大利亚全民医疗系统(Medicare)规定，一次问诊时间不得低于10分钟。
而在另一个半球的中国上海，某全科医生诊室内，一上午时间也陆陆续续近来大约20个患者。过了上午的高峰期之后，下午患者数逐渐减少，一天下来，C医生看了大约35个病人，但她临近下班还在为录入患者病史忙的焦头烂额。
中国家庭医生签约人数不达标，工作量却已饱和
《医学界》在C医生的工作台上看到，作为家庭医生，和她签约的患者数刚好1000出头，她的其他3名同事的签约数也在1000到1500人不等。
而根据世界卫生组织(WHO)及世界家庭医师组织(WONCA)提出的要求：2000个居民至少要配备一个全科医生，才能满足基层医疗卫生保健的需求。讽刺的是，中国的全科医学起步晚，全科医生人数少，缺口大也是长期存在的行业现状，按理来说每个人应该肩负超过2000人的重任，但实际情况却刚好相反。
“我们这边也有签到2000人的医生，但是给他配备的护士就只能放下手中所有工作，帮医生处理签约患者的行政工作。”C医生说，大多数医生在签约1500人左右，工作量已经饱和。
北京、上海、成都都是全国家庭医生制度试点的先行者。在北京方庄社区，家庭医生制度试点4年后，平均每个医生签约患者数仅为1000人左右；在成都的高新区辖区芳草社区，2013年，8个全科医生团队(由一个全科医生带领一个团队)签约8000多居民，平均每个医生签约人数也在1000人上下，而卫生中心负责人表示，人手已经严重不足。
于是，先行试点城市探索出的“中国式标准”也被后来者效仿。2016年6月6日，国务院办公厅印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，在全国200个公立医院改革试点城市推行家庭医生制度。作为新加入的试点城市，浙江温州、宁波等地干脆把每个家庭医生能够签约的患者数建议上限规定为1000人，远低于WHO和WONCA规定的2000人的世界标准。这说明一个家庭医生服务1000人左右时，工作已经达到饱和，多则影响服务质量。那么，为什么中国家庭医生签了1000人就“签不动”了呢？
社区医院患者高频就医，以慢病为主
“中国的医疗服务费用定价普遍过低，社区医生的服务费更低，这间接造成了患者低成本、高频的问诊行为。”医学界创始人CEO陈奇锐认为，经济杠杆仍然在其中发挥着作用。国外全科医生培训是精英教育，医疗水平和专科医生相当，能够诊断并治疗90%的疾病，而中国的全科医生则整体能力偏弱，加之医保政策的倾斜，某种程度上，社区医院变成了老年慢病患者开药的场所，而这是个相对高频、固定的行为。
就医缺乏标准流程，医生工作效率低且负担重
细节可以反映问题的端倪。医学界记者在C医生的日程表上看到，她每周5个工作日，有2天坐诊、2天下到社区，那还有1天做什么？“到社区问诊、查房、随访后，回来要写病史啊，要把随访记录录入电脑啊，这些事情前前后后要花1天左右的时间。”C医生一边说一边展示着电脑上繁琐的工作流程。
信息化在中国喊了这么多年，家庭医生到社区工作仍然需要带厚厚的一摞纸，他们除了一部台式电脑外，没有任何信息化设备，所有不在办公室获得的数据都要再手动输入一遍。而在遥远的西半球，美国梅奥诊所的全科医生早就一Pad闯天下了——每个医生都配备了和医院系统联网的平板电脑，随时可以移动办公。
在全科医生制度建立最早的英国，全科医生还有一套强有力的临床路径指南。这套指南由国家医疗卓越研究所(National Institution of Clinical Excellence，NICE)来制定，而NICE是世界最顶级的医疗研究机构。
好人生智能预诊分诊系统CEO汤子欧表示，全科医生工作的标准化程度高，涉及的知识面广。但相对英美两国的全科医生，我国的医生可谓“两手空空”，他们缺标准化临床路径的指导，也缺信息化办公系统的支持。
医生签约动机明显不足
其实除了客观工作流程上的问题，不可回避的还是主观动机上的不足。中国的家庭医生签约后，得到的签约费由社保支付，金额有多有少，但基本在每人每月10元上下。这个补贴力度相对澳大利亚、英美等国还是显得有些“形式主义”。
在英国，全科医生工资是社会平均工资的3-4倍，2014年平均工资是6万英镑。澳大利亚的乡村医生更是受到政府大力补贴。例如，在周末值班一天的全科医生，即使门诊量为0，澳联邦政府也会给其750美元的补贴，此基础上，每接收一个患者，再多给100美元。难怪他们能过上“骑马打猎”的潇洒日子。相比之下，中国家庭医生的签约费，对医生来说，是多一个不多，少一个不少。
2016年6月6日，国务院办公厅印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，在全国200个公立医院改革试点城市推行家庭医生制度，要在2020年实现家庭医生服务覆盖全人群的目标。对此，各地全科医生喜忧参半。喜的是，从患者角度考虑，签约后可以对患者健康状况有全面的、连续的了解，诊断和治疗的精度都能得到相应提高。忧的是，全科医生在原本的门诊工作基础上，又增加了长期监管社区居民健康的任务，如果不在工作质量和流程上大幅提升效率，人均10元左右的签约收益与增加的工作量不成比例。这就好比做生意，卖家自己都不吆喝，哪来的买家呢？
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