《柳叶刀》：中国床护比还不如非洲！
2016/7/12 医学界
导读：以2014年的官方数据计算，全国的护士/床位比大约在0.45左右，而非洲在2009年就达到了1.1，更不要说比例更高的欧洲达到1.25。
文：熊坨坨
来源：“医学界”微信号
最近，《柳叶刀》精神病学分刊刊文盘点了近两年中国护士惨遭医暴的问题，并提出造成护士在工作中不断遭受来自患者的暴力的主要原因是——护士太少!
接连发生的暴力
仅去年下半年就连续发生了两起针对护士的刑事暴力案件，10月，一名护士被患者用刀刺伤并毁容，12月，广东省一名护士被劫持并杀害原因是患者家属不满其儿子的医疗效果。
同是去年，BMJ发表的一篇研究称，中国的护士有7.8%自述遭遇过身体上的暴力攻击，71.9%承认遭受过其他方面的暴力。其中，需要轮班工作的护士遭受身体暴力攻击的可能性比不需要的护士高3.668倍，遭受非身体的暴力攻击概率则高1.77倍。
原因有哪些？
《柳叶刀》上的这篇文章认为患者之所以如此不满和愤怒的原因比较多：医疗费用的增长，等待时间长，沟通不良，对治疗效果不佳的担忧，对专业的医疗人员不信任。
但是，这篇文章认为，根本上导致针对护士的暴力事件频发的原因是——护士人手严重缺乏。
界哥最近也在另一篇文章中提及过，员工人数不足，医患矛盾必然增加，越是不足，矛盾越大，暴力问题越多。这个观点与《柳叶刀》此文的观点不谋而合。
护士缺乏到了什么程度？
这么说吧，中国的护士/床位比，甚至比非洲还要低!以2014年的官方数据计算，全国的护士/床位比大约在0.45左右，而非洲在2009年就达到了1.1，更不要说比例更高的欧洲达到1.25。
护士比床位，数据低，护士比医生，数据更加低。我们可以来看一张WHO2009年的统计表——
与WHO地区分区的各数据相比，中国的护士/医生比，可以说是独一无二的奇葩，水平最低的地区——西太平洋地区(包括中国在内)，都达到了1.4，唯有中国，连1都不到。美洲(这其中包括中南美不发达国家)的护士是医生数量的2.6倍，欧洲则达到了3.3倍。
据《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2014年中国注册护士数量为300万人，然而按照中国的人口计算，中国至少需要600万以上的护士，也就是说，目前中国至少缺乏300万护士。
为什么缺乏？
《柳叶刀》引用了一篇发表在Nursing Outlook上的文章，这篇文章分析认为，护士缺乏原因有二：一是内因，中国医疗体系的缺陷和不平等；二是外因，由于护士缺乏是世界性问题，不少中国护士被发达国家吸走。
一切问题都可以解释为经济问题，护士为什么少？这篇文章认为主要还是收入太低。
在关于“医疗系统的不平等”的解释中，文章称，中国的医疗系统中雇员分为两种，即有编制的和合同制的，两者获得的收入是有差距的。有不少医院的合同工护士，其收入仅有有编制成员的一半，此外，还可能发生节假日不发工资等情况。除了这种马上就显现出经济效应的问题，还有影响长远的问题——对一些合同工来说，她们没有就职后接受继续教育的机会，也无法得到升迁。而面对这种情况，很多医院为了消减开支，就大量招收合同工进行剥削。
这只是不平等的一方面，另一种不平等是区域性的。中国的护士分布存在极为严重的经济地域偏差，这和中国的医疗资源分布偏差是一致的。许多护理专业的毕业生或护士本身，由于工资待遇和工作环境等原因，更愿意在经济发达的大城市找工作，这其中存在部分人找不到工作的情况。而与此同时，经济条件较差的地区，护士的缺乏程度远高于经济条件好的城市，但是，即便在大城市找不到工作的护士，也不会愿意去这些地区工作。主要原因是待遇的不平衡，去经济条件差的地方工作，收入比发达地区差距太大。
在“系统的缺陷”方面，研究者又非常尖锐的指出，中国的护士收入低有很大一个原因是他们只被允许做一些简单低级的工作，而之所以只能做这类工作，因为绝大多数护士的学历太低，造就了其专业水平的问题。据《年鉴》，到2010年，仅有8.7%的注册护士拥有本科学历，近一半的护士学历低于大专，仅有可怜的0.1%拥有研究生学位。相比英美等国家，中国护士工作几乎没有分层，在英美，拥有本科学历的注册护士更多的是做着脑力劳动——管理下级护士对医嘱的执行和做出合适的护理诊断。在中国，这一机制尚处于匮乏阶段，专科高级护师以外的所有护士，无论学历水平，做着基本一样的工作，而这种工作，是按其中能力最低者的平均水平而制定的，其薪资待遇也就只能按最低者给。这是一种对人力资源的浪费和对个体的不公正待遇。
除此之外，研究者还解读了为什么中国的医护比如此奇葩。在医疗环境稳定的国家，护士比医生多上两倍都是正常的，然而中国的情况却截然不同。研究者认为，这主要还是因为——钱的问题。这篇文章指出，由于医生更容易带来较高的消费，比如手术和用药，而护士却缺乏这种能力，医院当然更愿意雇佣医生，说白了，医生挣钱的效果更直接一些。另一个原因是，中国的传统环境造就了患者对医生更加依赖，也促使医院雇佣更多医生。
前面说过了，护士缺乏是全球性的，加拿大、澳大利亚、美国等发达国家，现在仍然存在上万的护士缺口。相对中国护士微薄的工资，这些国家的医疗机构动辄能开出十几二十倍的工资待遇，还提供接受继续教育的机会，对许多中国护士来说，这是一个值得向往的前景。而事实上，也有不少护士出了国，根据统计，她们去的国家主要分为三类：一是加美澳这样的国家，二是新加坡这样以华人为主的国家，三是地缘上和中国比较接近的中东国家比如沙特。
文章指出，这批出国工作的护士，拥有至少大专以上学历，且英文较好，技能水平较高，正是中国急缺的人才，然而却就这样流失了。
有没有改进方法？
从上面的分析不难看出，最主要的改进护士人手不足的方法应该是改善待遇、在员工之间施行平等、在地区之间追求平等，以及优化人力资源使用。
改善待遇不仅包括给更多经济收入，也包括更好的职场环境——重中之重的对医务人员人身安全的保护，以及更多的继续教育机会，减小工作负担。
在减小工作负担这方面，《柳叶刀》提出，WHO推荐第三世界国家使用“task-shifting”来降低医务工作者的负担，即由部分经过培训的非医务人员来分担一些非核心工作，目前这一方案在许多国家已经证明有效，然而作者对中国能实行此方案的前景感到悲观。
除了制造更好的护士职业前景，整顿学制、提高护理专业院校的教育质量也是重要目标。文章提出，中国最好的护理教育来自军事院校。和平时期的军队护理人才比较饱和，军事院校的培养机制正好可以分享给地方，现在已有不少军事院校的护理专业与其他大学进行联合培养。
提到军事院校，不得不提护理专业学生和从业者性别比例的问题。在去年《柳叶刀》的一篇关于中国医暴的文章中提到，中国医院暴力更倾向于寻找女性受害者，而早期军事院校护理专业培养学生的男女比例基本是1:1甚至男性更多，这样的性别比例对职场安全也更有利。美国医学媒体就刊登过美国医生的建议：男女结伴工作更安全一些。
参考文献
DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30046-3
Jiao,M,Ning,N,Li,Y et al.Workplace violence against nurses in Chinese hospitals:a cross-sectional survey.BMJ Open.2015;5:e006719
Yun,H,Jie,S,and Anli,J.Nursing shortage in China:state,causes,and strategy.Nurs Outlook.2010;58:122–128
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