过度诊断危害大：会影响医生临床思维！
2016/10/29 医学界

    

     导读：过度医疗不仅对患者造成了更大的伤害，也无助于提高甚至弱化医生的专业技能水平，进而形成恶性循环。

     文：岚逸筠篁

     来源：“医学界”微信号

     随着科学技术的发展，新的医学诊疗技术有力推动了医学科学的发展。然而，由于各种主客观原因造成有些诊疗技术被过度使用甚至滥用,不仅会给医疗卫生事业带来消极和负面的影响,对整个人类社会也是一种巨大的伤害。过度医疗一直被视为“看病贵”的重要原因而广受诟病，国际上将其作为医药改革的重点难点。

     由于医学的不可测性极高，至今没有统一的审核标准来判断是否过度医疗，医患对此有不同的感知和认定。过度诊断的原因非常复杂，可以从医疗系统、患者方和医疗提供者三个方面考虑，在上周更新的《新英格兰医学杂志》(NEJM)中，就有文章列举了导致过度诊断的相关因素。

    

     NEJM上所列举的过度诊断相关因素

     除了一些利益因素外，一些临床医生认为，多做一点检查也会降低误诊率，从而高昂医疗赔偿和法律诉讼。然而各种迹象表明，这不仅不会降低误诊率，而且会影响医生的临床思维。

     过度诊断无助于下降误诊率

     过度诊断提高患者医疗费用压力毋庸置疑，那医生们所谓“多查查降低误诊率”的观点是否靠谱？

     几个月前，世界卫生组织下属国际癌症研究机构与意大利阿维亚诺国家癌症研究所联合发布的一份针对高收入国家甲状腺癌发病率的报告指出：韩国2011年甲状腺癌发病率为1993年的15倍之多，但甲状腺癌的死亡率却没有升高。经过分析发现这与韩国推行大规模甲状腺筛查有关，其中女性甲状腺癌误诊率高达90%。而导致如此大量的误诊病例的原因是，随着颈部超声检查、CT扫描、核磁共振等新型诊断技术的使用，会将健康人群甲状腺腺体上的一些非致命性疾病误诊为癌症。也就是说，由于过度诊断，医生将某些几乎不会引起症状或死亡的肿瘤误诊为癌症。

     德国学者曾对1959年-1989年300个病例比较发现，虽然新增了同位素、超声、磁共振、CT等先进检查手段，但临床误诊漏诊反而有所上升，特别是高额费用检查项目。这说明随着医疗科学的飞速发展，高精设备增多，但误诊并未有明显降低。

     过度医疗还影响临床思维发展

     那导致误诊的主要原因是什么？一项大样本统计学研究显示，75%的误诊原因是医生的主观因素。也就是说，诊断技术是上去了，但医生们的临床思维质量却下来了。

     一位胸痛患者因为在肺通气/灌注显像中发现肺灌注血流减低、D-二聚体指数高，被诊断为肺栓塞。直到出现皮肤黏膜出血的溶栓并发症时，症状未能缓解，因而转院。在第二家医院中，医生注意到其30年的吸烟史，随后的肺功能检测结果为阻塞型通气障碍，通气功能显著减退，最终被确诊为慢性阻塞型肺疾病(COPD)。

     医生过分依赖先进的检查手段，长此以往会导致临床思维的惰性化，忽视临床实践的重要性，不利于医生业务水平的提高。我国内科学泰斗张孝骞教授曾说过：“做各种技术检查，必须要有的放矢。无关的且过于复杂的测定，反而容易把人的思想搞乱，且增加病人的负担和痛苦。”

     那对诊断最有帮助的信息是什么？早在医学院学习诊断学时，老师们经常说的一句话就是：对于诊断最重要的是病史，病史收集越详尽，分析得越透彻，诊断的精确性和检查的针对性才会越高，不然就会迷失，做出错误的诊断。临床思维是最能体现一个医生能力的基本功之一，过于依赖高精尖检查技术只会让医生疏于临床思维能力的磨练。刚刚提到的COPD病例就是一个典型的因忽略病史导致误诊的案例。

     而过度医疗不仅对患者造成了更大的伤害，也无助于提高甚至弱化医生的专业技能水平，进而形成恶性循环。如何最大限度地减少由于新的诊疗技术所带来的过度医疗？如何让患者最大限度地得到由于新的诊疗技术所带来的益处，而不是健康风险和死亡风险？这是解决过度医疗这一“顽疾”所必须考虑的问题。

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