“美国全科医生”在成都建临床基地了，看看长啥样？
2017/2/27 医学界
“本院医生愿意把家人推荐来我们这儿，是一种信任。他们知道，在全科，患者能得到规范化、整体化的治疗和管理。”
作者 | 燕小六
来源 |"医学界"微信号
11时36分，李健医学博士医疗组的早查房进入尾声。
据悉，这天经他查房的16名患者中，有3人是同院医生的家属。其中一人是医院心脏外科某“大牛”的母亲，另一人是同科某医生的父亲。
这些人身上有很多症状、问题。去过不少医院、科室。结果是，血压控制好了，血糖和心脏又出了毛病。
“本院医生愿意把家人推荐来我们这儿，是一种信任。他们知道，在全科，患者能得到规范化、整体化的治疗和管理。”身为四川省人民医院全科医学中心主任的李健教授，如是说。
图注：李健查房中。
全科看病要从头问到脚
2011年10月1日，李健教授作为中国外国专家管理局引进的国内首位全科(临床)专家，回国工作。
那时，全科医师在中国尚是“新鲜事”。省人民医院全科医学中心筹建从他一个医生开始。先开门诊，后建病房。
李健教授坦言，中心建立之初，遭遇过一些不理解。“最大的阻力，是担心我们和专科抢病人。后来，他们明白了，专科是纵向、深度思维，全科是横向、广度思维。彼此是互补而非竞争关系。”
以正在住院的一名心悸患者为例。TA曾到心内科等就诊，医生安排一系列检查，排除了冠心病等，就是找不到病根。心内科医师只能说：“心脏没毛病。”
但患者的心悸真实存在，且严重影响生活。
“到了全科，我们从头问到脚，从远问到近，从饮食、起居，到父母、家庭成员的身体状况。经过一系列排查，我们发现其有多年抽烟史、轻度颈动脉斑块、甲状腺肿大、胃底息肉、轻度抑郁、中度焦虑。再追问最近一年的变化，发现半年前停经，有潮热、心烦等。我们就怀疑，是不是更年期综合征？马上安排激素检查。”李健教授略一停顿说，“要是在专科，这牵涉到四五个科室。但在全科，我们对普通医学各科领域，甚至对中医相关知识，都有涉及，最终找到患者不舒服的根源。”
图注：针对每个病人，李健都要从头查到脚。
患者主要来自专科推荐
李健认为，全科医生有三项基本任务，即基本医疗保健、首诊服务和普通医疗服务。在诊疗中，需要给患者建立详细的病史档案，完善相关检查，管理和治疗常见病、多发病。“医患间不再是一锤子买卖。TA下次来就诊，都能把全套档案调出来，诊疗因此具备连续性。”
当病情超出了全科的诊疗能力或病情需要专科协助诊治时，全科会请专科会诊，或推荐病人到相应专科。专科医生接到这样的病人，很开心：资料完善、问题突出，能真正显示其专家功能和专长。经过一段时间的摸索，专科医师很满意这种合作方式。如此，双向转诊的流程也逐渐打通。
5年后的今天，四川省人民医院全科医学中心已经发展到53张病床的规模，排队等住院的情况时有发生。每个医生半天门诊量在40人左右。
“目前患者来源主要有三。”李健教授介绍，第一，也是最大的群体，即本院各专科推荐。第二，是首次到院，说不清自己到底有哪些问题的患者，分诊台会请他们挂全科。第三，有些人是看到媒体报道，觉得这是一个全新的科室，或许能解决其多年悬而未决的疾病。
全科医师不该由专科医师“启蒙”
回国时，李健教授有几个规划：第一，把多年来在国外所看到、学到的全科知识，带回国、本土化；第二，在中国建立全科临床教学基地。“没有这些临床实体，医师无法学习和精进看病技能，学科不会得到认可，全科医学发展就是空中楼阁。”
如今，他的初步理念实现了。“5年来，我们已经建立了临床教学基地，是全国范围内招收全科规范化培训医师最多的国家级基地之一。”他不仅带教全科规培医生，也对外招收“学徒”。来自全国各地的全科医生以各种方式来省人民医院，进修和见习。仅李健教授直接一对一教的“弟子”，就有百余名。
但李健教授认为，目前的培养方法不能满足学科发展的需要。
第一，师资严重不足。目前，中国全科医师规范化培训的框架与发达国家相似：采用5+3的学制，即5年的医学院+3年的全科医师规范化培训。
与发达国家相比，最大的差别在于发达国家是由“成熟的”全科医师，培养“未来的”全科医师。中国更多情况下是由专科医生来指导、培养。由此导致的结果是，新晋的全科医师依然在用专科思维诊治病人。
“最直接的表现是，很多人写诊断，就写一个。我要教会他们，必须把患者可能存在的所有问题，都列出来。如果目前证据不能诊断特定疾病，那就用症状或体征诊断。”李健教授说，每一次有新学员来报到，纠正思维模式是当务之急。
图注：每一次查房，李健都会发现更多问题。
他补充道，这并非说全科医师不该到专科深造，而是何时去。“至少在形成全科横向思维模式前，应避免接受专科的纵向诱导。”
第二，学员基础有待提升。在欧美发达国家，全科医生占医生总数的50%左右。而中国现有全科医生的数量，只占医生总量的6%。很多还是村医或其他科室医生转岗而来。真正经过全科规范化培训的全科医生非常少。能胜任的人不足，学科发展举步维艰。
“评价一名全科医生是否优秀，有6项基本原则：整体医学、整合医学、连续性医疗、防治一体、以病人为中心和规范化行医。这是我们的培养目标。”李健教授说。
三甲医院开全科，很有必要
“综合性三甲医院开设全科，很有必要，能真正推动分级诊疗。”李健教授强调。
首先，最重要的意义在于综合性三甲医院具有教学功能。全科医学内含颇多学问，涉及多维度研究。在美国，所有大型综合性医院都设有全科，且是临床最大的一个科室。由此，会有足够的人力、物力完成教学、研究等任务，培养出更多、更优秀的全科医师。
其次，这契合东方文化推崇专家的心态。在病人心目中，三甲医院的医生才是专家。这是目前难以逆转的中国特色。以中国台湾为例，在建立全科医学之初，中国台湾是将之放在社区，结果没有病人。于是，改放到台大医学院附属医院等大型综合性医院内。人们在大型医院体验过全科，尝到甜头后，慢慢内化了先全科、再专科的就诊模式。这个学科逐渐发展起来，社区全科也壮大了。
再次，形成真正有效的分级诊疗。“中国目前的分级诊疗，要求患者先去县区一级的医院，还是由专科医师接诊，即从下一级医院专科向上一级医院专科转诊。并没有体现发达国家分级医疗的精髓——从全科到专科，以人为中心，连续性、全方位管理的就诊模式。要改变这一问题，唯一办法就是全面实施国务院提出的全科医生制度。”李健教授解释。
至于有人说，综合性医院开设全科，难免跟基层医疗中心形成竞争，虹吸患者。李健教授认为，最有效的应对武器是经济杠杆。“现在多点执业放开了。医生如果能在社区找到更多病人，获得更高的收入，一定就会有动力。如此，会有更多医生愿意到社区，并带动患者下沉。”
全科不能“走专了”
三甲医院开设全科前，要做一些准备。首当其冲的是让医院领导层认识到全科的特殊性和重要性。“这绝对是有价值的。从我们的实际情况和病床周转来看，全科医学科的运营非常理想。”李健教授补充说，目前该科病人的回头率很高，患者就医体验非常好。
同时，在发展过程中，不能丧失独立的综合性科室这一特征。李健教授以老年医学科为例。在发达国家，老年医学科是全科医学的一个分支，是一个综合性科室。但在中国，老年医学科走的还是专科化道路，细分出老年心血管、老年消化、老年呼吸、老年内分泌等。“学科带头人要警醒。”
2016年年中，李健教授拿到了自己的中国“绿卡”《外国人永久居留证》，是成都地区首个通过“外籍人才停居留绿色通道”获得永久居留证的外籍人才。“在国内，薪酬虽然低一些，但我在干一番事业。”他笑着说。
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