医生刚接触临床，就被“当头一棒”！
2017/6/9 医学界

     病情进展到肝性脑病，几乎无法治愈了。我们能做的就是劝他们好好休息，别再干重体力活了。

     作者 | 三色堇

     来源 | “医学界”微信号

     接触临床后，发现对于很多疾病，医生能做的事情，太少了。

     一个有多次就诊经历的中年男病人，辗转于多家医院仍没有诊断清楚病因。前两天，他提着一袋资料来到我们医院，找到神经内科办公室，我的老师康老师接诊了病人。

     采集病史时，我发现病人讲不清楚自己主要问题，只说自己走路时感觉一只脚高一只脚低，还有最近记忆力也不太好，具体有多久了也不清楚。另外提供一个“有乙肝18余年”的病史。

     但是让他在办公室走路，没有感觉什么异常，所以，他的主诉都不知道该怎么写。

     随后给他检查体格，发现左脚的巴氏征有可疑阳性，踝阵挛可以引出阳性，但似乎不明显，膝跳反射特别活跃，双下肢肌张力是偏高一点，似乎没有什么明显的阳性体征，那么到底是什么问题呢？

     忽然，康老师想起了之前他会诊的一个病人——病人有肝硬化，表现为肌张力增高，巴氏征，踝阵挛，膝跳反射特别明显，当时怀疑有脊髓病变，还建议扫了一个脊髓磁共振，但是结果正常，后来，查了相关资料才发现，这其实是肝性脑病，累及到脊髓，发生了痉挛性截瘫。

     那么这个病人会不会也是呢？

     怀疑到了这个方向，除了常规检查，还急抽了血查血氨，还开了腹部ct的检查，然后借来一本“葵花宝典”——里面有关于肝性脑病的描述。

     第二天血氨的结果出来了，123umol/L,(正常是20-60)，高出了限值的2倍，更加支持是痉挛性截瘫的诊断了。

     接下来等腹部ct诊断。

     第二天下午，腹部ct结果出来了——真的是有肝硬化!

     后来，他老婆来了，我们又详细的问了一遍病史，梳理了发病脉络:

     最开始患者表现为一个发作性精神行为异常，呼之不应，答非所问，糊里糊涂。

     前年8月份劳累后发作一次，休息后可以缓解，大概半年发作一次，此后，2-3个月发作一个，但是今年3月份频繁发作，一个月发作了3.4次，从去年的7月份，出现了双下肢行走不稳，到现在，慢慢加重，脑子，走路都比以前更不好了。

     最后，患者确诊为肝性脑病。

     关于治疗，用了阿托福韦酯抗病毒治疗，用了天冬氨酸鸟氨酸降血氨治疗，由于药费贵，农保不能保销，只打了三天，家属就要求出院，回当地医院继续治疗。

     在整个住院治疗过程中，康老师对病人非常上心，每天都会重新为病人做一遍体格检查，看看肌张力，反射有没有更好，对病人家属也很耐心的解释这个病情:这个病很危险，血氨都进入到脑子里了，破坏了神经，才会糊里糊涂，而且他有食管胃底静脉曲张，随时会出现大出血，随时人都可能会走!回家后一定要到医院继续治疗!

     可以说，病情进展到肝性脑病，几乎无法治愈了。我们能做的就是劝他们好好休息，别再干重体力活了。

     在这个治疗过程中，我们医生虽然明确了诊断，但面对这个病，能做的还是比较少。有时去治愈，时常去帮助，总是去安慰。那我们也就只能做到“总是去安慰”了。

     马上要毕业了，希望自己在以后的医途中，可以铭记这个实习感悟，不忘初心，做一名有真正为病人好的医生!

    

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