“保大人还是小孩？”53岁孕妇重症流感命悬一线……
2018/3/26 医学界
生命是一个奇迹，治疗要不断地往前；人是一个整体，团队是一个整体。
我是一个ICU医生。
美琳被收进ICU的时候已经气管插管了。对这类重症肺炎的病人，我们会常规给她输注镇静镇痛的药物，让她陷入持久的沉睡状态，用以减少治疗带来的痛苦。
平时家属走进ICU，探视插满维生管道的病人，会觉得非常残酷，非常痛苦，实际上这倒未必是病人本身的感受。
人的意识很奇妙，在同样剂量的药物维持下，病人有时候会沉睡得一动不动，有时候会朦朦胧胧感知周围的状态。
美琳很特别，只要镇静剂收束不住她的意识，她的眼睛，她的手，所有的注意力都集中到自己的腹部。尽管手腕上有约束带，防止她突然躁动，她的手还是会用尽所有的力气够向自己的腹部。她是一个怀孕快7个月(27周)的孕妇。
在她气管插管前的最后一刻，抓住医生的手，急遽起伏的胸廓，呼吸困难得已经说不出连贯的话。但是坚定的意愿再明确不过地在要求：“保住这个孩子。”
这是一个来之不易的试管婴儿，而美琳是一个53岁的高龄孕妇。任何时候，当她残余的一点点意识，脱离了镇静剂的控制，她就想用手，用眼睛来确认，孩子还活在她的腹中。
即使是一个久经沙场，见惯生死的ICU医生，看见这样本能的情感，还是感到恻然。但是病情让我们面临的艰难决策，却更让人堵心。
1.美琳的病毒性肺炎并发细菌感染，已经达到“白肺”的程度，呼吸机需要用很高的条件来维持她最基本的氧合。(PC模式，PC 20cmH2O，PEEP 12cmH2O，FIO2 60%，氧饱和度为92%左右)
2. 胎儿只有27周，早于7个月出生的孩子无法存活。(超声估测胎儿体重1241g)
3. 不管用何种方式生产，美琳的氧合状态现在都顶不住分娩或者手术这个过程。
4. 分娩后大量的体液回吸收到血管，肺泡水肿会进一步加重，产妇的氧合会更差。
5. 美琳在多日的治疗中，已经出现下肢深静脉血栓。
6. 一个随时要准备生产的孕妇，很难很难决策ECMO(体外循环膜氧合)的使用，一旦全身抗凝，治疗会更加复杂。
7. 高龄待产的美琳还有肝内胆汁淤积症。
这治疗的纠结程度，医生的脑子会乱码@￥%……&*&*()!&……
更加直白的判断是：即使不计代价地抢救、即使立刻使用ECMO、即使没有腹中这个孩子，美琳可以活下来的机会也不超过50%。
“放弃孩子，全力保大人。”美琳转入ICU的时候，家属和产科已经已经达成大致的共识，如果放弃这个不到7个月的孩子，可能保全美琳的生命，美琳的丈夫和亲人们毫不犹豫地选择保大人，不管美琳自己表达出多么执意的坚持。
“先决策用不用ECMO。”
“再决策是不是马上就剖宫产的问题。”
方主任的临床思维最最快刀斩乱麻。直接把两个最纠结的问题摆到了前面。
“呼吸机的条件还略有回旋的余地，ECMO没有必要立刻上，考虑到待产孕妇全身抗凝的风险，我的意见是尽量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。
最近的网络热文里频频提到ECMO，这个治疗在我们浙一监护室已经不是技术的难题，如果启动，可以在几十分钟内置管和运行。《流感下的北京中年》《广州，一场流感花掉几十万》，让民众对这个治疗的认识大为提高。刀无两面光，一个医生如果不懂得技术操作的风险和获益评估，再有用的武器握在手里，成功率也不会高。
“同意，让呼吸治疗师再调整一下支持的方案，暂时不考虑ECMO。”纠结的一个关键问题瞬间就给方主任斩钉截铁地越过去了。ECMO的机器现在就在库房里，随时待命。
“保小孩子，就是要再维持至少2周，超过28周的早产儿可能活得下来。”我回答方主任的另外一个问题。我知道他的目光虽然是对着参与医疗讨论的各个科室的医生，问题却是抛给必须做出医疗决策的ICU高年资医生的。
其实这种选择，未必会比眼下去做一次剖腹产手术更麻烦，只是产科医生惊讶的表情在那里等着我呢!再保2周？!可能吗？
“眼下剖腹产，孩子不能存活，母体需要经受一次手术打击，手术后氧合不一定能维持得住，而且刚刚手术结束，不能全身抗凝，不能ECMO。这是母子双亡的可能! ”我把另一个可能性也说出来。看到我们监护室大大小小医生团队的表情，我就知道，这个算式之后，大家会把票投在哪一边。
ICU医生的关键性决策，最显示逻辑能力的强悍。
“关键是，现在病人耐受不了剖宫产。”方主任说到重点上去，“那就维持到耐受得了的时候，再去手术，到那时候，小孩也可能保下来。”
2周后美琳的治疗如果顺利的话，她的肺部可能出现好转，肺泡的渗出开始吸收，呼吸机条件下降，到时候孩子的肺泡也开始成熟，母子双双存活的可能性似乎也有。那是一种美好的假设。
但是，2周，这是我最大的迟疑。“白肺”的孕妇，带着她的宝宝，在呼吸机接近顶峰的维持状态下双双保住2周，这中间有多少千难万险？任何决策都要考虑紧密相连的两个生命，不能顾此失彼，真是让每个医生都觉得倒吸一口冷气的困局!
医疗讨论的决策结果是：不上ECMO，继续调整呼吸机，把保胎继续下去。
看着美琳的丈夫在疑惑、纠结、焦虑中备受折磨的脸，作为医生我却不能用坚定的语气再给他一点信心。多种可能性中间，我的信心又有多少呢？
“不是保大人还是保小孩，而是维持一段时间，既可以让产程略微安全一些，也可能保得住孩子。”
备受折磨的病情告知谈话，折磨医生也折磨家属，只有双方在信任中达成共识，高风险高花费的治疗才能在惊险万状中，安然进行。整个家庭的亲戚、朋友、同事、都万分关切。我很理解，窃窃私语和各抒己见会汇聚成一个舆论的能量团，不见得人人可以理解这其中的技术含量和苦心。
等美琳的肺部感染在机械通气的维护下翻过高峰。
等不到7个月的宝宝再成熟哪怕一周，肺泡发育再成熟一点点。
等美琳的氧合状态可以耐受生产的过程。
医疗没有“最完美”的决策，久历沙场的ICU医生都知道，等待时间变得无边无涯那样漫长。
肺部感染的状态，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培养、痰培养中判断和决策。
边缘状态的氧合，每一刻都需要想想ECMO对她是不是必要，是不是马上就需要。
胎心的变化，时刻都要仔细关注，母亲的缺氧会关联到孩子的氧输送，脆弱的胎儿能不能经受住这场劫难，谁也不知道。但是一旦胎死腹中，母亲立刻也要经历劫难。
下肢的血栓，是另外一个幽灵般的存在，这样的孕妇能不能抗凝是一个无解的难题。
等来的，是好转的结局或者是一天天恶化的结果，谁也不知道。
也可能，一帆风顺的过程中，突然肺栓塞、大出血来个风云突变。
重症监护室全天候的人肉盯防，提心吊胆。祈祷多一点点运气。产科、麻醉科、血管外科所有人都处于待命状态，等待ICU医生的判断。“On Call”是每个医生生命的状态。心理永久保持一个“待命起跑”的姿态，等待任何时候都会来临的发令枪响。任何小小的问题，都可以打破这个暂时的静态，在任何时间突然进入一场“生死劫”。
时间在一天一天往挪，抗感染、抗休克、抗凝、营养支持、调整呼吸机慢慢往前挨，繁复和高难度的“等待”。当技术走到了极致，当人力心力达到了医生可以付出的极致，我觉得自己所能做的，是祈祷一点运气。
无苦集灭道，无智亦无得。
有时候，我会在语意晦涩的汉语中寻找一点稳定，然后到监护室门口，用最坚定的语气和表情，给七上八下，窃窃私语的家属们一点信心。
有时候，我会注视着美琳隆起的腹部，注视着她永远意图摸向腹部的手。平静地调整呼吸机，监测呼吸力学指标；在没有情节，只有骨与肉的片子上，分析各种可能性。ICU的病床上，有生命中最无解的问题。
每天，方主任查房后的总结是：Hold住!
气管插管的第8天，肺部感染刚刚出现一点控制和好转的趋势，两条生命刚刚踩进一条勉强及格的红线。
胎心加快，不管有没有准备好，不管结局是什么，美琳需要马上接受剖宫产手术!发令枪在那一刻响了!
紧急召集的短暂医疗讨论后，立刻进入战斗状态。
由ICU医生全程陪同的剖宫产，16:40娩出宝宝， Apgar评分7-8-8分/1-5-10分钟。羸弱的新生宝宝立刻送往省儿保医院监护。美琳送回ICU病房继续治疗。
手术检验了我们最初的判断，现在这个时间点，产妇耐受住了手术，劫难过了最难的那一关!
但是病程还远没有到达终点。
美琳的肺部CT，触目惊心肺部渗出还没有停止，到达病程的后半程还需要更多的时间。产程结束，更增加了产褥期管理、手术切口判断的难度。继续在天罗地网般繁复的判断中艰难前行。
那天，我正在床边调整呼吸机参数，美琳忽然从镇静状态中醒来，开始躁动，扭动，摸空，身体凹起来。护士正要加快镇静剂的剂量，我意识到什么，抓住她的手，在她耳边说：“TA好，TA已经安全生出来了，现在在儿保医院。”
美琳立刻停了下来，停顿了一下，瞬间全身放松，每一寸肌肉都松弛下来，进入完全镇静状态，就像一个完成了重任的人，筋疲力尽地放心熟睡而去。
气管插管后第15天，美琳终于彻底脱离了呼吸机。从镇静剂的束缚下彻底清醒过来,她忘记了很多，15天的时间内，所有模糊的治疗记忆已经被药物彻底从她脑中清除掉，药物产生的“顺性遗忘”让她略显迟钝。
“他好，他一切都好，在等你见他。”是最能让美琳安心的话，气管切开的美琳无力地躺在病床上，继续接受各种治疗。每逢她出现谵妄错乱的意识状态，对她说这句话，都可以让她平静下来，有时候会若有所思地摸摸肚子上的手术疤痕。
千辛万苦的一个月，终于肺部炎症吸收；脱离呼吸机；产褥期稳定；全身状态良好；可以转出ICU了。丈夫涕泪交流地陪伴她，把还在保温箱内的新生宝宝的照片拿给她看。羸弱的宝宝一张脸仿佛只有梨子般大，纤细的手脚红通通，几乎是半透明的。但是不要紧，历经劫难的他很快会长大。
“我们的运气真好。”方主任很轻松地说。
当技术，心力，和体力的投入已经到达极致；当稳定而优秀的MDT团队用剑阵一样完美的配合抵挡复杂而汹涌的病情；
我们没有用ECMO；也没有循常规的思路放弃这个来之不易的孩子。是!没错，无影无形的运气助美琳母子双双胜利达到了彼岸。
我们重症医学的思想核心是：
生命是一个奇迹，治疗要不断地往前；人是一个整体，团队是一个整体。
每一个奇迹都在不断印证着这句话。
后记
本文病例是浙江大学附属第一医院方强主任团队创造的生命奇迹。孕产妇是重症流感最易中招的高危人群。本文作者殳儆的纪实小说《医述：重症监护室里的故事》写2009年的冬天接手的几个重症甲流孕产妇，经历虽然不同，但她们都经历了脚踩生死之船、鬼门关上走一遭的艰难历程，方强主任是《医述》中省会诊专家方主任的原型。由于微信篇幅所限，在文章中无法完整展示全部救治经过和心路历程。对重症甲流的救治希望了解更多的读者，敬请关注4月正式出版的《医述：重症监护室里的故事》。
作者以女性独有的敏锐视角，记述了重症监护病房里鲜为人知的琐碎日常，讲述了ICU紧闭的大门后，险象环生的生命故事和医生面临的考验和决策。
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