大批医院骗保被通报，一名患者被逮捕！医保监管愈发严格
2019/10/19 21:08:30 医学界
截至2018年末，各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家，其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家。
近日，宁夏医疗保障局官方微信通报了6起欺诈骗取医保基金的典型案例。今年4月，宁夏自治区医保局联合多部门，开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动。通过专项整治有力打击欺诈骗保行为，切实维护好人民群众的“救命钱”。
被通报的6起典型性案例如下：
一、银川市百合堂医院骗取医保基金案
经查，银川市百合堂医院于2017年至2018年通过虚构检验检查资料、虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规追回该医院骗取医保基金18.01万元，并处以3倍罚款54.03万元，同时解除该院医保服务协议。
二、宁夏长生医院骗取医保基金案
经查，宁夏长生医院于2018年至2019年通过虚假住院、诱导参保人住院、门诊大病虚记费用、挂床住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金40.21万元，并处以3-5倍罚款152.78万元，同时解除医保服务协议，于2019年6月13日移交银川市公安局兴庆区分局。
三、西北轴承厂职工医院骗取医保基金案
经查，西北轴承厂职工医院于2017年至2018年通过门诊大病虚记费用、串换药品、虚构检验检查资料、分解住院等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取医保基金25.46万元，并处以3-5倍罚款114.58万元，同时解除医保服务协议。
四、石嘴山市新现代医院骗取医保基金案
经查，石嘴山市新现代医院于2017年至2018年通过诱导住院、虚记费用、过度诊疗等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规，追回该院骗取的基本医疗保险基金55.62万元，并对其中诱导住院涉及的违规医保基金处以5倍罚款4.97万元，对虚记费用涉及的违规医保基金处以3倍罚款0.77万元，两项罚款总计5.74万元。同时解除该院医保服务协议，对涉事的医保服务医师扣除15分医保诚信积分。
五、宁夏鸿兴德古方医药罗家湖分公司等五家药店套取医保基金案
经查，宁夏鸿兴德古方医药罗家湖公分司、宁夏易轩堂医药有限公司福通大药店、宁夏紫微星四方大药方、吴忠市太阳山开发区国泰大药房、宁夏医药有限公司宝祥分公司5家药店以空划卡的方式套取医保基金4.97万元。医保部门依据协议约定，追回违规基金并取消医保服务协议资格。
六、参保人杨某骗取医保基金案
参保人杨某系银川市某单位职工，经查，杨某于2018年4月15日与朋友在某KTV烧烤店因酒后打架，造成杨某右侧锁骨骨折。次日，在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院以骑电动车时不慎摔伤为由住院治疗，骗取医保基金0.96万元。医保部门依据相关法律法规，于2019年5月15日移交银川市公安局金凤区分局上海西路派出所。8月16日银川市金凤区人民检察院以涉嫌诈骗罪对参保人员杨某批准逮捕。
“救命钱”也不放过？欺诈骗保屡禁不止
医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医保基金被称为是参保人员的“救命钱”。国家每年投入大量的财政资金支持，为的就是让老百姓看得起病、住得起院。然而，近年来欺诈骗保案例层出不穷，可谓“花样百出”。
2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。并通报了多起欺诈骗保案例。
2018年10月至2019年1月，黑龙江省各级医保部门深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，共检查定点医药机构6989所，其中查处违规定点医药机构1794所，拒付或追回医保基金1186万余元，同时建立起举报投诉、警示告诫等工作机制，初步形成了打击欺诈骗保的高压态势。
截至2018年12月底，陕西省共计检查定点医药机构7795家、参保人员1.9万人次。共追回被骗取的医保基金526.59万元，为患者追回资金90.47万元。其中，956家医药机构被约谈限期整改、381家医药机构被通报批评、363家医药机构被暂停医保结算、47家医药机构被解除定点协议。
截至2019年7月底，山东省共督查医疗机构4.42万家，发现和处理违法违规行为5885起，约谈医疗机构321家，通报69家，行政处罚医疗机构1359家，警告591家，停业整顿67家；吊销《医疗机构执业许可证》36家，罚款862.69万元，没收违法所得233.72万元，处理医护人员221人。
9月6日，云南省医疗保障局通报了全省7起欺诈骗保典型案例，全省共查处1262家违规定点医疗机构，追回医保基金8200.11万元，对涉嫌违法的4家医疗机构移送司法机关；查处973家违规定点零售药店，追回医保基金611.53万元；查处134例违规参保人，追回医保基金178.7万元。
“监管风暴”来了
在今年全国两会的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，继续出重拳，出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。
为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，2019年4月，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》。
该意见稿中明确提出，对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议；对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
今年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，计划在全国遴选部分省份和城市，开展医保智能监控示范点工作。
为鼓励公众、定点医药单位的内部人士参与到医保基金的监管中，国家医保局发文对举报欺诈骗取医疗保障基金行为予以奖励。除了鼓励举报，部分地区还采用“社会基金监管检查员”制度，作为第三方社会监督力量，参与医保基金监管。
8月12日，国务院办公厅发布《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》，强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。
如何确保将参保人员的“救命钱”花在更需要的地方，切实解决百姓看得起病、住得起院的问题？医疗机构作为整个医疗行业的中枢，其地位不言而喻。医疗机构应当率先垂范，规范执业，减少过度医疗等其他不正当的“欺诈”行为。而作为医疗机构主体的医生，更应该加强自律，坚守底线，杜绝利用职务之便骗取医保基金的行为。
本文首发：医学界智库
本文作者：杨丹丹
责任编辑：李兴鹏
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