下班路上腿发麻，他做了10种检查还动了个大手术……
2020/11/9 20:02:42 医学界

    

     突然下肢发麻，别不当回事!

     本例要点

     本例年轻患者以“突发左下肢麻木”为首发症状，下肢动脉彩超及下肢动脉血管成像显示左下肢动脉栓塞。

     下肢取栓后，心脏彩超显示二尖瓣赘生物，考虑感染性心内膜炎，得以明确下肢动脉栓塞病因。

     我是一名刚毕业参加工作的大学生，平常身体挺好的。

     有一天下班回家，突然觉得左下肢发麻，走路快了还有点疼。开始没在意，以为是走路不小心扭着了。但症状越来越重，疼痛感觉越来越强烈，而且左下肢觉得发冷，甚至连皮肤都有点紫了。于是我到了医院检查。

     医生为我进行了体检，发现左下肢皮温低，足背动脉搏动消失，怀疑急性左下肢动脉栓塞。下肢动脉彩超也证实了这个诊断(图1)。

    图1 下肢动脉彩超提示左股动脉47*6 mm稍高回声，考虑动脉栓塞(红箭头所示) 进一步下肢动脉血管成像(CTA)证实了这个诊断(图2、3)。

    图2 CTA显示左侧股动脉不显影(红箭头所示)

    图3 CTA三维重建显示左侧股动脉不显影，左股动脉远端血管显影差(红箭头所示)

     血常规显示白细胞、中性细胞及其比例均增加，血红蛋白下降(图4)。

    

    图4 血常规结果 血栓弹力图检查未见明显异常(图5)。

    图5 血栓弹力图结果 心脏彩超显示二尖瓣赘生物可能(图6)。

    图6 经胸心脏彩超TTE，胸骨旁左室长轴切面，显示二尖瓣赘生物，同时合并有二尖瓣关闭不全(红箭头所示) 血培养结果阴性(图7)。

    图7 血培养结果未找到致病菌 为了排除风湿免疫系统疾病，行风湿全套(图8)、类风湿全套(图9)、免疫全套(图10)等检查，未见明显异常。

    图8 风湿全套结果正常

    图9 类风湿检查无阳性发现

    图10 免疫全套结果正常

     心梗标志物及心衰指标(图11)。

    图11心梗标志物及心衰指标异常 最后手术及术后病理证实为二尖瓣感染性心内膜炎(图12)。

    图12 手术病理结果

     什么是感染性心内膜炎

     感染性心内膜炎指各种病菌(包括细菌、真菌等微生物)导致心脏内膜的感染，主要危害包括：(1)心脏瓣膜损害、心功能受损、心衰；(2)菌落随着心脏跳动脱落导致栓塞，如脑梗；(3)感染随着血液流向全身，导致败血症。

     感染性心内膜炎的分类 根据赘生物(致病源形成的菌落)所累及的心脏部位分为左心系统感染性心内膜炎和右心系统感染性心内膜炎。本例累及二尖瓣，属于左心系统感染性心内膜炎。左心系统感染性心内膜炎还可以累及主动脉瓣。

     右心系统感染性心内膜炎主要累及肺动脉瓣膜和(或)三尖瓣，病因包括先天性心脏病、静脉滥用药物(如吸毒者)，心内植入装置(如起搏器相关性心内膜炎)。近年来，由于先天性心脏病早期治疗普及，由先心病引起的右心系统感染性心内膜炎相对少见些。

     感染性心内膜炎的临床表现 感染性心内膜炎的临床症状包括典型的和非典型的两类。出现典型临床症状对诊断有帮助，而非典型症状容易导致误诊、漏诊。

     感染性心内膜炎的典型临床表现包括：发热和(或)心衰表现。由于感染的存在，患者可能出现发热症状，可以高热，也可能是低热。当发热成为唯一症状时，患者可能以“发热待查”就诊于感染科。因此，发热待查患者别忽略了心脏听诊及心脏彩超的检查。

     部分患者因为出现心衰症状(活动后心慌、不能平卧、双下肢水肿等)而就诊于心血管内科，倒是有助于早期诊断。然而，在疾病早期，赘生物还没有形成的时候，心脏彩超可能会出现阴性结果，容易与心肌炎等不典型症状相混淆。

     感染性心内膜炎的非典型临床表现包括以下几方面。(1)脑梗。左心系统感染性心内膜炎有部分会伴有赘生物脱落导致栓塞的症状，这时候首发症状可能不是发热和心衰了，而是脑梗或脑梗后合并脑出血。图13显示的是一例感染性心内膜炎、二尖瓣赘生物患者出现神经系统症状，头部CT发现左侧脑梗。

    

    图13 二尖瓣感染性心内膜炎患者出现脑梗(红箭头所示) (2)肺炎。二尖瓣赘生物，导致二尖瓣重度关闭不全，出现咳嗽、咳痰、发热，CT提示双肺炎症(图14、15)的表现而就诊于呼吸内科。抗炎治疗病情进展，出现心衰症状才就诊于心血管专科得以确诊。

    图14 胸片显示双肺感染病灶

    图15 胸部平扫CT显示双肺感染病灶 (3)外周血管栓塞，如本例左股动脉栓塞。因此，临床上遇到下肢动脉血栓，千万记住心脏彩超检查。

     本例总结

     (1)外周动脉栓塞，应常规行心脏彩超检查，排除心源性可能；(2)感染性心内膜炎临床症状复杂多变，不容易明确诊断；(3)感染性心内膜炎分为左心系统心内膜炎和右心系统心内膜炎，临床上前者常见，累及的瓣膜包括二尖瓣或/和主动脉瓣，后者容易合并动脉栓塞。

     专家简介

    

    郑智

     郑智，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院(ACC)国际附属会员；国际血管联盟(IUA)中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会(ASCVTS)成员；世界华人医师协会(WACD)会员；中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊(SCI)及国内杂志发表医学论文三十余篇。

     来源：医学界心血管频道作者：郑智校对：臧恒佳责编：潘颖

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