得了痔疮就要做手术吗？
2020/11/29 19:46:28 医学界
你得过痔疮吗？
虽然不像俗语所说的“十人九痔”那么夸张，但痔病的发病率的确不低。即使对痔病毫不了解的人，也能凭借对广告的记忆，对痔的分类脱口而出：内痔、外痔、混合痔。
根据最新发布的《中国痔病诊疗指南(2020)》，一项于2013—2014年开展的对我国大陆地区31个省(自治区、直辖市)城市居民常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，报告患有肛肠疾病的成年人占总调查人群的51.14%，其中痔的发病率(50.28%)最高。
研究分析发现，痔的患病率随着年龄的增加而升高，其中35～59岁年龄段患病率最高。对于一些媒体报道的女性发病率高于男性，“指南”中称目前关于性别与痔发生率的关系尚无定论，不同研究报道的结果存在差异，还需更大样本量的数据证实。
痔患者常表现为出血、肿胀、脱出、疼痛、瘙痒和肛门不适等，这些症状严重影响患者的生活质量，此外，反复出血可导致继发性贫血，痔有时会引起大出血，需要紧急住院和输血治疗。
痔病要看肛肠科，但长久以来，肛肠科都不是公立医院里被特别重视的学科，关于痔病的诊疗也存在不少误区。
中山大学附属第六医院胃肠肛门外科副主任林宏城告诉“医学界”，痔病的不当治疗主要表现为手术滥用，在痔病治疗中有一个非常重要的原则，即无症状的痔不需要治疗，有症状的痔重点在消除、减轻痔的主要症状。
“也就是说，不是所有的痔都需要治疗，也不是所有的痔都需要手术治疗。”林宏城医生说，“我对患者的诊疗建议是，第一，当出现粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘等症状时，要及时就医。第二，尽量到正规的医院肛肠科就医，以获得合适的治疗建议和处理。”
林宏城医生介绍，痔病的高危因素有很多，比如职业因素：久站、久坐、久蹲、长期负重会影响静脉回流，导致痔静脉瘀血扩张，肛垫增生下移成痔；饮食因素：长期过食辛辣食物、过量饮酒、低纤维饮食等可能刺激肛门和直肠充血，促使静脉丛迂曲、扩张成痔；疾病因素：慢性腹泻，慢性便秘，妊娠、引起腹压增高的疾病(如前列腺肥大、肺气肿、肺心病等)等都可能使肛门直肠充血或者血液回流障碍，促进痔的发生。
针对上述高危因素，林宏城医生建议：第一，防止久坐、久站、久蹲，生活中注意劳逸结合。第二，要防治便秘、腹泻等疾病。第三，饮食方面多注意进食高纤维食物，忌食大量的辛辣刺激食物及过量饮酒。第四，养成良好排便习惯，注意肛门周围卫生，坚持每日便后清水冲洗肛门，保持肛周的清洁；第五，加强锻炼，规律作息。
在《中国痔病诊疗指南(2020)》中也明确指出：调整饮食结构，包括摄入足量的液体和膳食纤维，以及形成良好的排便习惯，对预防痔和痔的非手术治疗有重要意义。目前尚无研究证实水分摄入和痔的关系，但多数指南和共识均推荐摄入足够的水分来改善痔的症状。
“指南”中还对传统的“坐浴”疗法，以及磁疗，进行了评价。“指南”中明确指出，坐浴虽然常被临床医师所推荐，但目前缺乏RCT(随机对照试验)来证实温水坐浴在治疗痔病相关症状中的作用，也无研究去证明最佳的坐浴温度、时间和坐浴方式，坐浴还可能引起疱疹传播、母婴链球菌暴发和皮肤灼伤等并发症。
而近年来被临床医师推荐用于缓解痔急性发作期症状或痔术后水肿、疼痛等症状的磁疗，“指南”中也认为目前仍缺乏RCT证实磁疗在治疗痔相关症状中的作用。
“指南”中对特殊痔患者的治疗也都给出了明确建议。
血栓性外痔是痔的急症，常引起急性和严重的疼痛，但症状的严重程度取决于血栓的大小。“指南”推荐的基本治疗方法是保守治疗，如果患者出现痔的急症，如有大血栓、剧烈疼痛或出血过多，则建议尽早(72小时内)采取手术切除。
痔在获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)患者中很常见，对于痔合并免疫缺陷的患者，“指南”推荐首选保守治疗，当保守治疗无效时，建议器械治疗，也可考虑手术治疗。“指南”特别提醒：任何干预措施都会增加免疫缺陷患者肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险；对于痔合并免疫缺陷的患者，目前没有证据可以证明哪种治疗方式最佳，但可以确定的是，在采取任何干预措施前，都应服用抗生素进行预防。
对于妊娠期、产后早期痔患者，“指南”同样推荐首选保守治疗，保守治疗无效时，可考虑行痔切除术。“指南”中指出，约25%—35%的妊娠期妇女患有痔，且常发生在妊娠的最后三个月和分娩后第一个月。但多数妊娠期妇女的痔症状通常是轻度和短暂的，一般在分娩后症状很快自行消失。
此外对合并凝血功能障碍和合并炎性肠病的痔患者，“指南”推荐保守治疗作为主要治疗方式，尤其是合并炎性肠病患者，“指南”提醒需慎重考虑外科手术，因为肠道疾病活动期行痔手术是危险的，手术造成的创面并发症可能会导致比痔更难处理的问题。
《中国痔病诊疗指南(2020)》的发布距离上次发布指南，已经过去了15年。作为指南制定的专家组成员之一，林宏城医生表示，过去20年里，肛肠外科的很多新技术都发源于欧美国家，我国的肛肠外科医生是在学习西方先进技术成长并成熟起来的，但中国由于病例多，中国医生也积累了丰富经验，我们在学习外国先进技术同时，国外也在学习我们的先进经验。这时候推出新的诊疗指南，有助于国内整体肛肠疾病诊疗标准化、规范化，减少国内区域性的诊疗差异。
但林宏城医生也指出，当下的中国，肛肠科主要设立在中医院，西医还对肛肠科缺乏足够重视，甚至是被轻视的专业。“据我了解，很多公立西医院并未设立肛肠外科，在大众认知中，肛肠疾病也还未得到足够重视，被当成小毛病，这也是造成肛肠科在公立医院中失守的部分原因。”
对于肛肠外科的未来发展，林宏城医生认为仍将以肛周常见病为工作重点，向专科化发展，成为医院中不可缺少的一块拼图。“随着老龄化社会的到来，肛肠外科也会由传统的痔瘘外科向盆底外科转变，由“切除”的外科向“修复”的外科转化。” 专家简介
林宏诚
外科学博士，副主任医师，中山大学附属第六医院胃肠肛门外科副主任。毕业于中山大学临床七年制，师从汪建平教授和任东林教授。曾到日本大肠肛门病中心高野病院、美国克利夫兰医学中心、英国圣马克医院和意大利比萨大学附属医学院访问学习。以第一作者/通讯作者在DCR等国际权威期刊上发表SCI文章15篇，主持国家自然科学基金2项。
擅长复杂性肛瘘、复发性肛瘘及结直肠恶性肿瘤，直肠阴道瘘，直肠脱垂，骶前肿物，肛门失禁等盆底疾患和各种肛肠疑难病例、肛肠术后并发症的诊治。
来源：医学界作者：田栋梁校对：臧恒佳
责编：田栋梁
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