他汀又“出圈”？这次与前列腺癌过度诊断有关……
2022/3/2 医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
朱耀教授带你看JAMA Oncol最新文。
近日，肿瘤顶级期刊之一的JAMA Oncology发表了一项主题为“使用他汀类药物男性前列腺癌筛查结局”的研究(Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins)，“医学界肿瘤频道”特邀复旦大学附属肿瘤医院朱耀教授就此研究进行分享、并从临床实用角度解读该研究结果，为广大医患线上“接地气”的临床干货。
筛查被认为有利于癌症的早期发现和死亡率降低，但前列腺癌的系统筛查仅能中等程度降低前列腺癌死亡率，但却导致了低风险肿瘤的过度诊断。目前，欧洲临床上认为基于前列腺特异性抗原(PSA)的前列腺癌系统筛查带来的的危害超过了获益，导致了对无临床意义癌症的不必要诊断。
他汀类药物可能通过减少前列腺内炎症或抑制雄激素信号传导来降低PSA水平，多项研究中均观察到他汀类药物使用者的PSA水平降低，这便引出了对“他汀类药物是否能降低以PSA为基础的前列腺癌筛查过度诊断”这一猜想的探究。但与此同时，他汀类药物降低PSA水平是否可能会导致前列腺癌在更晚期被诊断，从而错过最佳的干预时机也仍是未知数。
在此背景下，JAMA Oncology发表的这项研究调查了基于PSA的筛查对他汀类药物使用者和非使用者前列腺癌发病率和死亡率的相关性。
医学界：能否请您简单介绍一下该研究的发现？
朱耀教授：他汀类药物之所以被认为与前列腺癌有关，是因为雄激素的来源是胆固醇，而他汀类药物对胆固醇有相当强的调节作用，因此临床工作者产生了他汀类药物可能会影响前列腺癌发生和发展的猜想，进而开展了相关的研究。
JAMA Oncology发表的这项研究证实了服用他汀类药物的患者进行PSA筛查能够带来正常获益(检出高危前列腺癌)，并且不会显著增加低危前列腺癌的检出，这样减少了低危前列腺癌的过度检出。
除此之外，有研究提示使用他汀类药物会降低前列腺癌的复发率。我认为这背后的原理可能并不是通过影响PSA水平，而可能是通过潜在的雄激素抑制或缓解炎症而发挥作用。值得注意的是，这些研究都属于相关性研究，他汀类药物与前列腺癌的真正联系还需要前瞻性临床试验来证实。
医学界：请问还有哪些因素可能影响PSA检测的准确性或PSA水平？
朱耀教授：其实“影响PSA检测的准确性”和“影响PSA水平”是两个不同的问题。PSA是前列腺分泌的特异性抗原，而PSA检测的准确性除了受前列腺相关因素影响以外，同时也受男性其他的一些基本特征影响。
影响PSA检测准确性的因素包括：
肥胖：过往一些研究提示，肥胖会影响PSA检测的准确性，也就是说同样水平的PSA在肥胖的男性体内会被“稀释”，导致PSA检测显示的PSA水平比实际更低。
饮酒、性行为：进行PSA检测的前一天饮酒、性生活都会使前列腺充血，引起PSA的过度分泌，从而影响PSA检测的准确性。
而他汀类药物对PSA则可能会影响PSA水平，并且是一种潜移默化的影响。他汀类药物除降脂作用外，还有一定缓解炎症的作用。本研究和以往的相关研究都认为，他汀类药物可能是通过缓解前列腺的炎症从而降低PSA水平，即具有消炎效果的药物都可能会降低PSA水平，但该结论还需要更多研究去证实。此外，非那雄胺类药物能够影响男性PSA的分泌，从源头上降低PSA水平。
医学界：为何部分同时患有慢病的前列腺癌患者预后比普通患者更佳？在该研究结论的基础上，肿瘤患者应如何进行慢病治疗？
朱耀教授：这是医学上非常有趣的一个现象，叫做“反作用情况”。相比其他肿瘤患者，很多患有慢性疾病的患者在肿瘤生存率或发生率上都可能存在与直觉相反的状况(比非慢病肿瘤患者更优)，这背后有以下几个原因。
第一，患有慢病的患者会更高频率地进行体检和肿瘤筛查，因此很有可能在肿瘤的更早期或者是复发的更早期发现，这属于定期检查所带来的优势。
第二，慢性病往往都与肥胖有关，而很多临床研究中发现，肥胖前列腺癌患者的前列腺癌恶性程度往往低于其他致病因素相关前列腺癌(比如遗传相关的前列腺癌等)，其发生和进展也更加缓慢。
“落实到具体临床实践上，对于已经在使用他汀类药物或其他控制血压、血糖药物的老年慢性疾病患者，我们建议继续正常服用；但对于非慢性疾病患者，我个人认为刻意使用这些药物来降低肿瘤的复发率和发生率的依据还不够充分。”朱耀教授谈道。
医学界：请问该研究对列腺癌的诊疗有怎样的意义和启示？
朱耀教授：首先，对于服用他汀类药物的庞大人群，进行以PSA为基础的筛查造成过度诊断的概率比较低，该研究确认了服用他汀类药物的人群进行PSA检测的安全性。
第二，该研究打开了进行“使用他汀类药物或其他药物是否可能对前列腺癌有更好的预防作用”相关前瞻性研究的窗口。以后在更大规模的前瞻性研究中，可以对他汀类药物、非那雄安等其他药物是否能降低前列腺癌的发生率、复发率进行探索，这样临床医生和患者才能确认两者的关联，并更加放心地落实到应用层面。
专家点评精要
该研究证实，服用他汀类药物的患者能从PSA筛查中正常获益(检出高危前列腺癌)，同时减少了低危前列腺癌的过度检出。
他汀类药物及其他有缓解炎症作用的药物可能通过缓解炎症间接改善肿瘤发生率和复发率，但该结论仍需前瞻性研究证实。
对于非慢性疾病患者，刻意使用他汀类药物来降低过度诊断、降低肿瘤发生率和复发率的依据还不够充分。
专家简介
朱耀 教授复旦大学附属肿瘤医院主任医师，博士生导师复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会秘书长上海市抗癌协会青年理事会副理事长2019年复旦大学青年五四奖章上海市卫健委青年五四奖章获得者入选2018年上海市“医苑新星”杰出青年医学人才入选第七届复旦大学十大医务青年入选第三批复旦大学卓学人才计划入选2015年上海市青年科技启明星计划担任Prostate Cancer and Prostatic Disease编委，国自然评审专家以第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖代表性论文发表于European Urology和Clinical Cancer Research等权威杂志
参考文献：
[1]Vettenranta A,et al.Outcomes of Screening for Prostate Cancer Among Men Who Use Statins.JAMA Oncol.2021 Nov 24.doi:10.1001/jamaoncol.2021.5672.https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2786538
来源：医学界肿瘤频道责编：田栋梁校对：臧恒佳制版：薛娇
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