接诊这种皮损患者，警惕是猴痘！
2022/9/23 20:29:35 医学界

     *仅供医学专业人士阅读参考

    

     猴痘疫情扩散？我们该如何应对。

     新冠肺炎大流行还没有消停，最近，国际猴痘疫情也备受关注，甚至重庆市在9月16日确诊1例境外输入猴痘病例，经专家研判，该病例无社会面活动轨迹，疫情传播风险低。

    

    图1：源自微博

     全球范围内，由于猴痘病例数量不断上升，病死率达3%~6%，世界卫生组织(WHO)于2022年7月23日宣布猴痘为公共卫生紧急事件。

     截至2022年9月17日，全球已有61282例猴痘确诊病例，其中有60703例是在历史上没有报告过猴痘的地方(图1)。

    

    图2：WHO：2022年猴痘爆发全球地图^[1]

     在此，我们分享一则纽约猴痘病例的确诊过程，以便大家直观地了解猴痘处置的细节，以备不时之需。

     病例简介

     患者是一名31岁男性，从迈阿密度假回纽约后出现乏力和发烧。

     2天后，他全身出现了散在的水疱。由于担心病情，随即在当地就医。

     当地医生用拭子采集了皮肤标本进行聚合酶链反应(PCR)检测。等结果出来之前，没有做特别的处理。因此，他继续从事着日常活动，包括工作和参与大型社交活动。

     又过了4天，上述皮损还没有消退迹象，于是再次到皮肤科就诊。

     这时，接诊的皮肤科医生进行了病史询问。患者自诉之前身体健康，没有特别的病史和手术史。另外，他自诉为同性恋，但未透露性史细节。

     接诊时，患者生命体征稳定，没有再发热。

     体格检查显示，患者在同一时期大约长了20个直径为2mm到8mm的粉红色脐凹状丘疹，周围有红斑。这些丘疹散在分布于全身，包括面部、躯干、手臂和腿部(图3)。

    图3. 躯干皮损：粉色脐凹状丘疹伴周围红斑，丘疹直径为2mm~8 mm^[2]

     此外，手和足底有粉红色、深在性水疱，伴糜烂，直径约5mm~6mm(图4)。另有双侧腹股沟淋巴结肿大，口腔或生殖器黏膜则未见异常改变。

    图4. 手部皮损：粉红色深在性水疱伴糜烂，直径5mm~6mm^[2]

     考虑到患者最近有旅居史，皮损为水疱、丘疹，皮肤科医生检查期间戴了N95口罩和手套。

     当时初步诊断包括了猴痘、单纯疱疹、水痘和梅毒。

     医生作了进一步分析——

     (1)单纯疱疹和水痘的皮损一般更小，分布范围也效果更小，尤其是单纯疱疹，常局限在单个解剖区域；(2)另外，综合患者皮损的细节、分布范围广、起病急和伴有疼痛等信息，也不太支持典型的一期或二期梅毒；(3)相反，患者最近的旅居史和临床表现更符合美国疾病控制与预防中心(CDC)有关“疑似猴痘”的标准。

     因此，医生立即向CDC紧急行动中心和纽约市卫生部进行上报。

     随后，患者被送往隔离，为期3周以上，以防止进一步传播。

     后续对患者进行了组织病理检查，可见表皮局灶性全层坏死和多核角质形成细胞(图5)。

    图5. 躯干皮损：可见表皮局灶性全层坏死和多核角质形成细胞(HE染色，×20)^[2]

     真皮内可见致密的炎性浸润，并延伸到表皮，主要由淋巴细胞、中性粒细胞和红细胞组成(图6)。

    图6. 躯干皮损：真皮内密集的炎症浸润并延伸至表皮，主要由淋巴细胞、中性粒细胞和红细胞组成(HE染色，×20)^[2]

     上述表现符合病毒感染的病理改变。

     再次用专用拭子收集了2处皮损样本，实地进行PCR检测。结果证实有猴痘DNA。

     于是，此患者确诊为猴痘。

     在接下来的2周内，患者乏力症状和皮损自行缓解，未遗留炎症后色素沉着。

     病例学习

     ▌1. 主要传播方式猴痘病毒可通过呼吸道飞沫、密切/亲密接触及液体传播，这其中包括非性接触传播和性接触传播，甚至可以通过共用物品等间接接触传播。

     WHO面向大众的科普文章中就总结了主要的传播方式：

     (1)皮肤对皮肤，例如触摸、性生活；(2)面对面，例如面对面说话、唱歌或呼吸；(3)口对皮肤，例如口交；(4)口对口，例如亲吻；(5)物对人，例如接触床品、毛巾、衣物或其他污染物品的表面。

     特别要说明的是，由于不少疫情和男男性行为关系很大，甚至在这类社区有较多的流行。医生呼吁有必要紧急制定恰当的公共卫生举措改善此现状。

     ▌2. 临床诊断接诊本例的皮肤科医生处置非常成功。他们指出，根据CDC的标准，当患者出现下列2种情况之一时，就要怀疑猴痘的可能：

     情况1：出现特征性表现，即深在性且边界清楚的皮损，中央常有脐凹，并且皮损形态的进展规律遵循着“斑疹-丘疹-水疱-脓疱-结痂”的顺序。

     情况2：临床怀疑猴痘，且患者在症状出现后21天内符合以下流行病学标准之一：

     (1)与社交网络中患猴痘的人有密切甚至亲密接触，例如男同性恋者与他人发生性关系；(2)前往有猴痘确诊病例的国家或猴痘流行的地方；(3)与患有类似皮疹的人或可能患猴痘的人相接触；(4)与非洲特有的动物(不论死活)相接触，尤其是啮齿目动物或松鼠。

     了解上述CDC标准有助于早期检测出猴痘，并能有目的、更安全地进行皮肤科检查。

     ▌3. 接诊处置经验

     此外，有了这些知识，皮肤科医生可以迅速警惕可疑的皮疹，并为患者提供隔离指导，以阻止进一步传播。

     最后，医生还总结了几点疑似猴痘病例的接诊和处置经验，供大家参考：

     (1)对于有近期旅居史且急性发作的水疱/脓疱/丘疹患者，或与其他男性有性接触的男性患者，应高度怀疑猴痘；

     (2)接触疑似猴痘感染病例的皮肤科医生，应穿防护服、戴好手套和护目镜(面罩)，并使用N95或更高级别的口罩；

     (3)患者应在单人间内隔离，同时应穿戴个人防护设备；

     (4)患者的样本应放在无菌塑料容器内，并清楚地贴上标签，立即装运后分析；

     (5)皮肤科医生应遵循处置流程，如果怀疑猴痘病毒，应立即上报。

     总结：以上就是纽约威尔康奈尔医学院皮肤科Babar Rao医生等人近期发表在JAAD Case Rep上的猴痘病例。

     看完整个报告，不难发现，只要正确认识此病，猴痘就可防、可治，皮肤科医生在其中发挥着重要的作用。

     参考文献：[1]CDC. 2022 Monkeypox Outbreak Global Map. https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html[2]Khan S, Razi S, Rao B. It's here, monkeypox: A case report. JAAD Case Rep. 2022; 28: 61-63.[3] WHO. Monkeypox: what you need to know. https://www.who.int/multi-media/details/monkeypox--what-you-need-to-know[4] CDC. Monkeypox. Centers for disease control and prevention.https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/index.html

     来源：医学界皮肤频道校对：臧恒佳责编：郑华菊

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