“大门诊、小病房”，他用梅奥理念打造一个新科室
2024/4/1 医学界
2年实现科室从无到有门诊量成倍增加，他从大三甲医院辞职后，如何靠“大门诊、小病房”再造一个新科室？
撰文丨汪 航
上海市公共卫生临床中心(复旦大学附属公共卫生临床中心)内分泌代谢科可能是全国最有艺术气息的科室之一。
这里每间诊室外都挂着一幅水彩壁画，每幅画有着不同的疾病寓意，最终形成了一条医学科普长廊。其中一幅两条金鱼首尾相连，与太极图相仿，形似血糖的调节机制，寓意着血糖稳定与平衡。画面右下角有一个二维码，用手机扫描即可收听医生的语音科普。
科主任赵晓龙是这一科普长廊的策划者，他告诉“医学界”，这些壁画涵盖了常见的内分泌代谢疾病，包括糖尿病、肥胖、痛风等，“初衷是希望患者在就诊时能细细体会，从而引发对健康生活行为的认知和思考，改善就诊体验和诊疗效果。”
这只是科室特色的一部分。“医学界”实地走访后发现，在这层不到400平米的诊室里，能一次性完成挂号、收费、检查、治疗等所有慢病诊疗项目，一名糖尿病患者在其他三级医院花费3到7天才能完成的住院、检查等诊疗流程，这里一天搞定。
“患者花费少，体验好，也符合国家医保支付方式改革的趋势。”赵晓龙介绍，得益于能够从头筹建内分泌代谢科，他带领团队将梅奥诊所(梅奥诊所是医疗界早期习惯称呼，现行叫法为妙佑医疗国际)、约翰·霍普金斯医院的成熟诊疗模式首次引入国内内分泌领域，打造出“大门诊、小病房”的新型诊疗模式。
赵晓龙 摄影/田栋梁
梅奥旅学，
发现内分泌诊疗的先进模式
加入上海市公共卫生临床中心前，赵晓龙曾在美国梅奥诊所和约翰·霍普金斯医院内分泌临床进修学习，正是这段旅学经历启发了他，促使内分泌领域首个“大门诊、小病房”模式在国内落地。
2015年，在参加梅奥诊所内分泌科的“国际内分泌学家计划”临床培训项目时，他用六篇旅学日记记录了这段经历。旅学期间，赵晓龙对自己的要求是“做小学生，保持惊奇之心，实地感受和消化吸收Mayo(梅奥)，更新自己”。
公开资料显示，梅奥诊所的糖尿病和内分泌专科在多个学科排名中位居世界前列，梅奥诊所是连续几年在全美排名第一的医院，而梅奥内分泌科长达20多年排名第一。
仅在科室布局上，赵晓龙就深受触动，这也为他日后规划内分泌代谢科提供了思路。他回忆，“梅奥内分泌在门诊楼西边，面积大，分为糖尿病、甲状腺、营养和代谢等区域，也有医护等人的办公工作区域和内分泌功能检查区，护士、文秘及协助人员非常到位。”
另一特色在于，美国的内分泌科没有住院病房，许多内分泌的教学医院也没有固定病床，一些复杂的功能试验纯粹依赖衔接紧密的门诊流程来完成，因此医疗辅助人员极多——梅奥有2万名员工，而医生只有2700名。
即便如此，依靠患者自我管理和定期随访，梅奥内分泌依然高效运行。以一名嗜铬细胞瘤患者为例，赵晓龙介绍，其所有的术前准备工作均在梅奥门诊完成，但当时如果放在国内，患者通常需要在术前几天先住院，再花费几天时间去完成一系列降压、扩容等术前准备工作。
进修的最后一个月，赵晓龙去往约翰·霍普金斯医院学习院内血糖管理，他发现美国许多医院会成立院内血糖管理委员会来承担这一系统工程，同时院内血糖管理主要采用按进食碳水化合物量决定胰岛素剂量的胰岛素治疗模式，这和国内习惯使用固定胰岛素剂量的方式也有不同。
他分析，可能与国内护士太忙，很难做到精准化调整以及专业培训、文化和信息化等有关。他在日记中写道，“也许内分泌医生不需要面面俱到，但一个好的从事糖尿病代谢的医生需要掌握医学营养学知识并能灵活应用，才能更好指导糖尿病和肥胖病人进行医学营养治疗。”
回国后，赵晓龙经常想起这段旅学经历，也开始思考自己能为国内患者做点什么。
他告诉“医学界”，国外成熟的“大门诊、小病房”诊疗模式令他印象深刻。他总结认为，这一运行模式由内分泌代谢疾病的病种诊治特点决定，而且特别切合慢病管理的核心理念——让人人成为慢病自我管理者。
实际上，患者自我管理是我国慢病管理的一大痛点，长期以来，国内医院在患者随访管理、教育等方面仍显不足，既受医疗资源不足掣肘，也受患者依从性影响，重药物治疗轻教育，重医生的作用而忽视患者的自我管理，管理效能低下，很多本可避免的病情恶化甚或死亡由此发生。
问题是，如何让患者学会自我管理？随访如何变得更高效？又该由谁来做、谁来付费？这些是赵晓龙最初思考和探索的方向。
离开大三甲，他从零开始创建科室
2021年4月，赵晓龙做出了一个重要的决定：离开工作18年的复旦大学附属华山医院，加入上海市公共卫生临床中心。
对于赵晓龙来说，这是他职业生涯的一个新起点，连科室都是从零开始组建的。在他加入之前，上海市公共卫生临床中心没有内分泌科，但涉及内分泌代谢疾病的患者不少。
上海市公共卫生临床中心是一所具有百年历史的三级甲等医院，在复旦版2021年度中国顶级医院排行榜中位列全国第93名，以传染学科闻名。
近些年，医院开始在非传染病领域发力，已发展成为一家传染学科优势突出、学科门类齐全的向综合方向发展的医院，赵晓龙所创建的内分泌代谢科就是其中之一。
赵晓龙分享科室建设内容 摄影/田栋梁
2021年9月，医院内分泌代谢科正式成立。赵晓龙表示，他希望凭借自己对国外先进诊疗模式的学习，以及结合国内实际，打造出真正适合中国慢性代谢疾病管理的诊疗模式。
从一开始，科室就对标国际最新的诊疗规范和指南，建立了以病人为中心的全程闭环一体化服务，并将诊疗重点放在了慢性代谢性疾病和甲状腺疾病、骨质疏松、肾上腺、内分泌高血压上。
“公立三甲医院的技术和价格，私立医院的环境和服务体验是科室宣传的口号也是我们践行的理念。”赵晓龙说。
与此同时，他将国外先进的糖尿病监测技术和治疗手段与公共卫生临床中心“预防一体”的大公卫理念结合在一起，将“大门诊、小病房”的诊疗模式在国内首次因地制宜落地。
什么是“大门诊、小病房”？赵晓龙告诉“医学界”，门诊之大是指强调门诊功能在患者自我管理的重要性，比如所有的高血糖都放在门诊居家调糖，而不是传统的住院模式调糖，这样制定的方案更符合患者的日常生活，控糖更持久，而且这个过程更能发挥患者参与调糖的主观能动性，而不是被动接受医生治疗。
病房之小则是指非必要不住院、住院天数短，无需像其他内分泌科那样设许多床位。“大门诊、小病房”的精华是：通过门诊和病房配合，对标最新指南优化流程，医疗服务功能没有缩减，反而强化患者的自我管理能力。
简单来说，“大门诊、小病房”通过将一部分病房功能放在门诊。比如调糖，缩短患者住院时间，使其不过夜就能完成其他医院2-7天的检查工作量，同时基于病房住院功能进行的全面评估给患者制定个体化的方案。
用赵晓龙的话来说，这一模式花费少，患者体验好，也符合国家医保支付方式改革的趋势。对于内分泌医护人员来讲也有更多的自我学习成长的时间。
从诊室布局就能窥见当中特色。“医学界”实地走访发现，科室与其他三甲医院内分泌科相比空间不大，只有400平米，不同的是，所有挂号、收费、检查、诊疗环节都在同一楼层，设立病房、糖尿病并发症检查室、一体化的甲状腺B超检查和穿刺诊室、智能设备穿戴室、院内血糖管理中心及糖尿病教育室等区域。
大到诊室如何布局规划，小到壁画使用什么图案，都是由赵晓龙亲自操刀，他希望能在保证医疗质量的前提下，提高诊疗效率，进而提升患者满意度。
2年实现就诊量快速增长，
“大门诊、小病房”为何有效？
对上海市公共卫生临床中心来说，内分泌代谢科的“大门诊、小病房”绝对是医院的“王牌”诊疗模式，也是区别于其他三级医院内分科的一大特色。
具体而言，“大门诊”指让患者定期到门诊就诊，通过智能信息化手段掌握疾病的动态信息，并且能够积极开展患者教育，督促患者加强自我管理。
赵晓龙的iPad上装着科室上千名慢病患者的实时健康信息，血糖、血压等指标一目了然。借助平台软件，医生把用药、监测、筛查、评估、建议、治疗等内容告诉院内外患者，患者在收到提醒和建议后做出相应调整，从而达到了疾病管理的目的。
“小病房”则可以解决患者在门诊无法完成的检查和治疗等问题，优化院内流程，令患者在最短的住院时间内完成相关检查。
以内分泌科疾病原发性醛固酮增多症为例，赵晓龙称，在许多三甲医院，该病明确诊断和完成分型需要花费10天左右时间才能完成所有诊疗、检查和治疗流程。
而在公卫内分泌代谢科，2次门诊和2次1天的住院就能全部走完诊疗流程包括肾上腺静脉取血，“极大节约了患者的住院时间和费用，也符合国家单病种付费改革的相关要求”。
通过门诊、病房一体化的设计，上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科将检验、治疗、患教等功能融为一体。
对于糖尿病的长期照护，赵晓龙有个更形象的比喻，“就像是汽车定期去4S店进行保养，每年一次全面的保养，三个月查个糖化血红蛋白、血脂和蛋白尿，每个月来配次药，血糖血压血脂全面达标，车况好活到九十九没问题。”
赵晓龙介绍“大门诊、小病房”模式 摄影/田栋梁
既然强调是“小病房”，又该如何兼顾需要住院治疗的重症糖尿病患者？
赵晓龙表示，这部分人过去可能会选择前往内分泌科就诊，但内分泌科并不擅长合并症的治疗，比如简单的酮症内分泌门诊可以处理，而酮症合并严重的肺部感染或心梗就应该去相应的专科入院，内分泌辅助调糖。
“这种模式反而更有利于患者原发病和合并症及并发症的整体控制，这也是近几年全院血糖管理理念在内分泌迅速普及的原因。”在这一模式和理念的指导下，上海市公共卫生临床中心内分泌代谢科在2年时间内便发生了显著变化。
“医学界”了解到，该科室从开诊时的日均门诊三四名患者增长到现在的月均2000多名。对经过“大门诊、小病房”一体化管理的患者随访数据则表明：三个月后患者糖化血红蛋白小于7的达标率达到84%，血脂LDL-C达标率达到64%，均较入院前明显改善。
赵晓龙说，绝大多数都是经他人介绍或长期随访患者，包括原来从华山医院跟过来的患者。这表明，依靠“大门诊、小病房”诊疗模式的上海市公共卫生中心内分泌代谢科，其品牌和实力正在受到更多患者和内分泌同行的认可。
来源：医学界
责编：田栋梁
编辑：赵 静
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