升or降？最新专家共识带你理清抗血小板阶梯治疗思路!
2024/4/1 医学界

    

     最新发表在Circulation的共识旨在科学指导冠心病患者抗血小板方案调整。

     目前抗血小板治疗是临床上预防经皮冠状动脉介入术(PCI)后患者和急性冠状动脉综合征(ACS)患者血栓形成的主要治疗方案^[1]，包括单药抗血小板治疗(SAPT)和双联抗血小板治疗(DAPT)等。其中，阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂是所有接受PCI治疗以及ACS患者的标准化治疗。欧洲心脏病学会(ESC)2023 ACS指南建议将包括阿司匹林和新型P2Y₁₂受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷(未在中国获批)]在内的DAPT作为ACS患者的首选DAPT策略(I类推荐)^[2]。

     但在治疗的过程中也可能面临抗血小板治疗方案调整，其目的是平衡患者血栓形成和出血风险。如何根据患者的临床表现和个体因素调整抗血小板方案，平衡血栓形成和出血风险，达到患者的个体化抗血小板治疗一直是临床医生面临的挑战。

     近期，国际权威医学杂志Circulation发表了由美国学术研究联合会(ARC)撰写的《冠状动脉疾病患者抗血小板治疗调整策略的定义专家共识》(以下简称共识)。该共识由来自北美、南美、欧洲和亚洲在抗血小板治疗领域的著名专家学者共同讨论撰写完成，旨在定义和标准化当前抗血小板治疗指南中没有澄清或含义模糊的术语，并且介绍了冠状动脉疾病患者调整抗血小板治疗的不同策略，为临床决策提供了参考意见和建议^[3]。本文对共识中关于抗血小板治疗降阶和升阶调整策略进行解读，以飨读者。

    

     图 共识由国际抗血小板关领域著名专家，美国佛罗里达大学医学院的Dominick教授主持撰写

     升阶治疗，增加综合临床获益

     共识将抗血小板治疗的主要调整策略分为升阶(Escalation)和降阶(De-escalation)两种，通过转换抗血小板药物的类型、剂量或数量来降低或增加血小板抑制的强度。

     升阶治疗是指在认为血栓形成或缺血性并发症风险大于出血并发症风险时，通过增加血小板抑制强度来降低血栓形成或缺血性并发症。共识指出在DAPT中，转换和剂量增加通常仅限于P2Y₁₂受体抑制剂。

     转换药物类型是主要的升阶治疗方案之一，多从具有中度血小板抑制作用的P2Y₁₂受体抑制剂(如氯吡格雷)转换为具有更高效血小板抑制作用P2Y₁₂受体抑制剂(如替格瑞洛或普拉格雷)。主要原因在于患者可能携带CYP2C19功能缺失(LoF)等位基因，导致氯吡格雷活性降低，进而增加MACE风险，在中国人群中CYP2C19功能缺失等位基因发生率高达58%^[4]。此外，部分择期行支架植入术的高风险患者(左主干置入支架、慢性完全性闭塞病变、分叉病变)或氯吡格雷治疗时发生过支架内血栓形成的患者，可以考虑转换使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗^[1]。

     增加抗血小板药物也同样是有效的升阶方案之一，是指在接受单一抗血小板药物的患者中加入第2种抗血小板药物，从而升级为DAPT的策略。随机对照研究发现，在既往PCI、既往心肌梗死或糖尿病患者中，DAPT在减少缺血事件上优于SAPT(阿司匹林)方案^[5-7]。故而共识建议血栓形成或缺血性事件高(II，a)或中度(II，b)风险且无高出血风险(HBR)的慢性冠脉综合征(CCS)患者在阿司匹林基础上添加P2Y12受体抑制剂^[8]。在ACS事件发生后的第一年，替格瑞洛的推荐维持剂量为每日两次90mg。在1年后，PEGASUS-TIMI 54试验(使用替格瑞洛预防心血管事件[例如，因心脏或血管疾病、心脏病发作或中风而死亡]在阿司匹林背景下与安慰剂相比)的基础上，可使用每日两次60mg的给药方案^[5，9]。

     降阶治疗，权衡缺血出血风险

     抗血小板降阶治疗是认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，通过降阶来平衡缺血及出血事件风险。2018年欧洲心脏病学会(ESC)发布的心肌血运重建指南中首次提及DAPT降阶策略(II，b)^[10]。2023ESC ACS指南也首次明确提出缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y₁₂受体抑制剂而不是阿司匹林^[2]。这是对于P2Y₁₂受体抑制剂地位提升的再次展现。

     但共识同时指出在ACS发生后的第一年里，降低P2Y₁₂受体抑制剂剂量的降阶策略的有效性和安全性数据非常有限，仍需要更多的数据来说明这些策略安全性和有效性。同时，2023年ESC ACS指南明确指出12个月DAPT(首选替格瑞洛/普拉格雷)仍然是ACS患者的默认策略，且不推荐降低ACS事件后的前30天内抗血小板治疗的强度。故而在进行ACS患者1年内抗血小板药物降阶治疗时，需审慎进行并关注患者缺血事件风险。

     需要注意的是，由于氯吡格雷的反应受个体间变异性的影响且大约30%氯吡格雷诱导的血小板抑制受损和持续高血小板反应性的患者发生主要不良心血管事件(MACE)和支架血栓形成的风险增加^[11]，指南明确提出只有在替格瑞洛或普拉格雷有禁忌证或无法获取时，才能在某些高出血风险患者中使用。

    

    图 《抗血小板治疗调整策略》

     总结

     冠心病抗血小板治疗的治疗策略调整是临床实际工作中需要面对的。对患者心血管获益评估和出血风险的顾虑是治疗调整关键的决定因素。心血管医生要根据临床情况和患者个体因素综合考量。抗血小板治疗存在一定风险，如何在合适的时机选择合适的策略需要心血管医生通过循证探索完善，最终给出适合患者不同病程的、个体化的抗血小板治疗方案。

     * 替格瑞洛适应证：

     本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验 PEGASUS研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。

     至少在ACS发病后最初12个月内，本品的疗效优于氯吡格雷。

     在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。

     参考文献：

     [1].中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,等. 冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2021,49(5):432-454.

     [2].Robert A Byrne, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Sep 22:zuad107.

     [3].Capodanno D, et al. Defining Strategies of Modulation of Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Consensus Document from the Academic Research Consortium. Circulation. 2023 Jun 20; 147(25): 1933-1944.

     [4].中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022[J].中华神经科杂志, 2022, 55(10):1071-1110.

     [5].Bonaca MP, et al. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372: 1791–1800.

     [6].Mauri L, et al. DAPT Study Investigators. [DAPT] twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014; 371: 2155–2166.

     [7].Steg PG, et al. Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. N Eng J Med. 2019; 381:1309–1320.

     [8].Byeong-Keuk Kim, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020 Jun 16;323(23):2407-2416.

     [9].Remo H M Furtado, et al. Long-term ticagrelor for secondary prevention in patients with prior myocardial infarction and no history of coronary stenting: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J, 2020 May 1;41(17):1625-1632.

     [10].Franz-Josef Neumann, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2019 Jan 7;40(2):87-165.

     [11].Stone GW, et al. ADAPT-DES Investigators. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study. Lancet. 2013;382:614–623.

     审批编号：CN-124678 到期日期：2024-2-14本文的撰稿/发布由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。

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