破解ROS1阳性NSCLC脑转移难题，靶向治疗和放疗不可或缺
2024/4/1 医学界
当ROS1遇到脑转移，虽凶险但我们有“秘密武器”!
晚期非小细胞肺癌(NSCLC)中除了常见的EGFR基因突变外，还有一些少见的驱动基因改变，ROS1是其中少见驱动基因突变之一。2007年，在NSCLC中首次发现了ROS1基因，随后其又在结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤中被检测出[1]。据统计，25%~40%的NSCLC患者在整个疾病过程中会发生脑转移[2]，而驱动基因阳性患者的脑转移发生率更高，因此伴脑转移的ROS1阳性NSCLC患者的治疗一直备受大家关注。“医学界”诚邀青岛大学附属医院陆海军教授就“伴脑转移ROS1阳性NSCLC患者放射治疗与药物治疗策略”发表学术观点，为中国临床医生带来专业思考。
ROS1阳性肺癌脑转移发生率高，综合治疗是主流
中枢神经系统(CNS)是肺癌转移的常见部位，也是肺癌患者致死的常见原因。陆海军教授表示，现在NSCLC的发病率越来越高，其中1/3是早中期，1/3是局部晚期，还有1/3是晚期。在所有的NSCLC中，CNS转移率大约是20%~40%，也有的报道是50%。EGFR、ALK、ROS1等敏感基因突变患者的CNS转移率更高。因此，对于上述驱动基因阳性的NSCLC患者，给予针对性的靶向治疗，对于患者实现长期高质量生存至关重要。
近几年，随着医生“抗癌武器库”的装备越来越多，脑转移的治疗手段也越来越完备。肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放疗(SRT)、内科治疗在内的多学科诊疗(MDT)，这需要联合多学科专家共同讨论、制定个性化诊治方案，旨在治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。
脑转移分为有症状和无症状脑转移，针对无症状脑转移，有学者认为以系统治疗为主，但也有放疗科专家建议应当更早地针对脑转移灶进行放疗。有症状脑转移患者在系统治疗的同时，应当尽快针对脑转移灶进行干预治疗，干预措施包括手术、放疗、内科治疗。手术治疗一般用于症状比较明显、脑水肿严重、中线移位压迫症状较重、有生命危险的患者，术后根据MDT讨论结果，选择是否加上精准放疗。陆海军教授表示，脑部寡转移患者通常选择局部放疗，弥漫性脑转移、脑膜转移患者通常选择WBRT。
放疗仍是ROS1阳性肺癌脑转移治疗的基石
放疗在伴有脑转移的ROS1阳性NSCLC患者的临床诊疗过程中扮演重要角色，通过放疗可以缓解脑部水肿，减轻颅内压，使脑转移的病灶获得缩小或好转，控制脑部肿瘤，使患者在延长生存时间的同时，改善患者局部症状和生存质量。陆海军教授指出，目前青岛大学附属医院已经引进重离子质子放疗等技术，对脑转移灶的精准度达到0.1mm，实现精准放疗。
为了控制不良反应和疗效之间达到最大的平衡，伴发有症状脑转移ROS1阳性肺癌患者应当尽早介入放射治疗，同时用上神经营养药物；对于脑膜转移或多发脑转移患者，可以在WBRT的基础上进行海马保护，将高剂量的射线照射到病变部位，同时使用特殊的照射角度和剂量分布设计，最大程度地保护海马回结构区域免受辐射损伤，尽可能不影响患者的正常神经功能。
靶向治疗和放疗相辅相成，是ROS1阳性肺癌诊疗的重要选择
针对ROS1融合基因，目前可用药物并不多。克唑替尼是美国食品药品监督管理局(FDA)批准的首个用于治疗晚期ROS1阳性NSCLC的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)药物。在2018年，该适应症也顺利在国内获批，为我国ROS1阳性NSCLC患者带来了更优的靶向治疗选择。目前，越来越多的研究认为靶向治疗联合放疗可使NSCLC脑转移患者获益，可能的机制为放疗在一定程度上可破坏血脑屏障，提高靶向肿瘤内的血药浓度；TKI药物对放疗具有增敏作用。陆海军教授强调ROS1阳性肺癌脑转移患者在靶向治疗过程中，应尽早应用放疗。在一线克唑替尼进展后，依据《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南(2023)》，对于寡进展/CNS进展患者，可继续服用原ROS1-TKI药物，并针对局部病灶进行治疗。
在未来，期待随着检测技术的发展，ROS1阳性检出率得到持续提高。对于检测出ROS1阳性的脑转移患者，积极采用以克唑替尼为代表的靶向治疗、放疗等综合治疗。并且，积极探索TKI耐药后的用药选择，包括全身化疗、抗血管生成治疗为主的靶向治疗、靶向联合化疗、免疫治疗等。相信在精准治疗和MDT相结合的努力下，一定能使ROS1阳性肺癌脑转移患者获得更多的生存获益。
参考文献：
[1] 王英.ROS1融合基因的研究背景及在非小细胞肺癌中的应用现状[J].医学理论与实践,2022,35(14):2366-2368.
[2] Patil T, Smith DE, Bunn PA, et al. The incidence of brain metastases in stage IV ROS1-rearranged non-small cell lung cancer and rate of central nervous system progression on crizotinib[J]. J Thorac Oncol. 2018;13:1717-1726.
专家简介 
陆海军 教授
医学博士，主任医师，博士研究生导师
青岛大学附属医院肿瘤放疗科主任，肿瘤医院副院长
青岛大学放射肿瘤学教研室主任，放疗规培基地主任
中国医师协会放疗委员会常务委员，山东省疼痛医学会头颈肿瘤专业委员会主任委员
山东省医学会放疗专业委员会副主委
中华医学会放疗专业委员会头颈学组委员
中国抗癌协会放射医学委员会常委
中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会委员
中国抗癌协会口腔额面肿瘤整合委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放疗学组委员
中国脑胶质瘤协作组成员，胶东协作组组长
山东省医师协会肿瘤综合治疗委员会副主委
青岛市优秀青年医学专家，第五届全国”人民名医,优秀风范”奖.
美国WISCONSIN医学院访问学者。发表论文60余篇，第一或通讯作者SCI文章20篇，主编著作2部，参编5部，获省部级2等奖3项，3等奖4项，主持科技部重点专项子课题1项(200万元)，在研课题7项，专利4项。
*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
源网页 http://weixin.100md.com
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药