今年是「支原体肺炎」流行大年？来更新你的诊治知识
2024/4/1 医学界
仅供医学专业人士阅读参考
指南中的用药推荐。
近日，#为什么今年支原体传染严重#相关话题，冲上微博热搜。人群对肺炎支原体普遍易感，但好发于5岁以上儿童和青少年。
那么，儿童肺炎支原体肺炎如何治疗？早在2月15日，国家卫健委便发布了《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》(以下简称“指南”)，界小药将其中的重点内容整理如下，以供临床用药参考。
分类和定义
1肺炎支原体肺炎(MPP)
指肺炎支原体(MP)感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。
2难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)
指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。
3大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎(MUMPP)
指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。
4重症肺炎支原体肺炎(SMPP)
指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。
5危重症肺炎支原体肺炎
指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎(FMPP)。
临床表现
MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。
部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎(PB)、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞(PE)等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。
肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。
少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导致SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。
治疗原则
重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。
轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗(抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合)，既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。
一一般和对症治疗
轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
二
抗MP治疗
表1：三大类抗MP治疗药物
三糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙(点击获取完整用药信息)2mg/(kg·d)，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP和LDH水平、既往经验或疗效调整剂量，可达4-6mg/(kg·d)；
少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。需每日评估疗效，若有效，应用24h后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症或其他措施处置不当等因素。
一旦体温正常、临床症状好转、CRP明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
四抗细菌治疗
如高度怀疑或已明确MPP合并SP、SA感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP的后期。 抗细菌治疗方案应参考儿童CAP、HAP规范和指南。当所使用的抗MP药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
延伸提问
● 在儿童中使用四环素类或氟喹诺酮类药物时，需注意哪些安全问题？
● 肺炎支原体肺炎，首选药物是？
● 左氧氟沙星、莫西沙星 vs 环丙沙星，有何区别？……
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