马飞教授&阎小妍教授：聆听乳腺癌患者心声，中国特色PRO量表优化乳腺癌临床实践｜粉红特别企划
2024/4/1 医学界
*仅供医学专业人士阅读参考
从粉红特别企划开始，详解《NCC-BC(中国乳腺癌PRO量表)》应用与实践。
每年10月是“世界乳腺癌防治月”，即粉红丝带月，倡导关爱女性健康，关注乳腺健康。在此契机下，为进一步落实以患者为核心的治疗理念，推进中国特色患者报告结局(PRO)量表《NCC-BC(中国乳腺癌PRO量表)》的落地实践(后简称《量表》)，“粉红特别企划”正式启动。该“企划”旨在通过临床实践经验的分享让更多临床医生了解并践行PRO量表应用，加强患者生活质量管理；同时，打造PRO实践示范中心，建立PRO在中国乳腺癌领域的使用规范和评价标准，优化乳腺癌临床诊疗路径，以期中国特色PRO评估方式成为未来临床实际中的常规手段。
马飞教授采访视频
“粉红特别企划”发起人中国医学科学院肿瘤医院马飞教授表示：“我们希望借助该特别企划，推动《NCC-BC(中国乳腺癌PRO量表)》在临床实践领域的应用，帮助临床医生在诊疗中更好地‘倾听’患者的需求并提供更加个体化的诊疗方案，助力乳腺癌患者活得更长、活得更好。”
阎小妍教授采访视频
“粉红特别企划”发起人北京大学临床研究所阎小妍教授谈道：“《NCC-BC(中国乳腺癌PRO 量表)》的研发历时近两年，我们希望通过这个科学的、全面的、具有中国临床实践意义与价值的‘工具’帮助乳腺癌患者‘发声’，帮助临床医生更好地在PRO的指导之下为患者选择更为个体化的治疗方案，助力患者实现长生存与高生活质量的‘双赢’。”
PRO为“她”发声——践行“以患者为核心”的治疗理念
马飞教授介绍道：“PRO是指‘任何来自患者直接报告，且不被他人修改或解读的对自身疾病和相应治疗感受的评估结局’，是由患者本人在医生的指导下，通过填写调查问卷的形式，来评价自己的生活质量、不良反应等情况。”
随着乳腺癌治疗领域的不断进展，PRO在评估药物疗效、不良反应和患者生活质量方面发挥了关键作用，已经成为衡量治疗效果的客观指标，帮助医生和研究人员做出更为个体化的治疗选择。国内外相关药物监管机构逐渐认识到PRO在医疗决策中的价值，提出了相关政策，鼓励其在临床研究和医疗实践中的应用。
美国食品药品监督管理局(FDA)颁布的《癌症临床研究中核心患者报告结局》指出临床试验必须使用PRO的数据，来支持药品的治疗获益和风险[1]。美国临床肿瘤学会(ASCO)明确推荐，对任何分子分型的转移性乳腺癌患者，临床研究的终点设计上都应兼顾疗效和PRO的评估。
在我国，国家药品监督管理局药品审评中心(CDE)于2021年12月颁布的《患者报告结局在药物临床研发中应用的指导原则》(以下简称《指导原则》)[2]，是我国首次出台针对PRO应用的指导原则，也是国内PRO发展史中具有里程碑意义的事件。同时，该《指导原则》提出，新药研发需践行以患者为核心的研发理念，鼓励收集PRO数据，实践疗效和生活质量并重。
总之，PRO是衡量患者真实感受作为临床结局的一把“尺子”，用这把“尺子”来对不同干预措施的治疗效果进行测量评价。马飞教授补充道：“使用PRO能够更好地反映患者真实治疗感受，也体现了新时代肿瘤治疗‘以患者为中心’的发展理念。”
为中国患者而生——中国乳腺癌PRO量表应运而生
李女士，一位乳腺癌幸存者，尽管已经接受了多次化疗，但每次疗程开始前即将面临的食欲不振、恶心、呕吐、浑身乏力、情绪化、脱发等症状总是让她忐忑。问到其忐忑的原因，她说道：“因为你们不知道，我们太痛苦了。”治疗所带来的可感知不良反应对于患者来说是一种苦楚，但这种主观感受对于患者家属乃至临床医生往往是隐匿且无法感同身受的，甚至患者与临床医生对于不同不良反应对于生活质量影响的认知也存在着偏差。
当前我国乳腺癌临床诊疗中对PROs尤其是对患者不良反应的报告和评估，仍存在明显的局限性。目前国际上通用的PRO量表，由于文化差异问题，国人对该量表的理解必然会存在一定程度的不足，并且国外患者的生活习惯与我国患者也有一定差异，并不能够全面、准确的评估患者不良反应的情况。因此，亟需一种更具有中国特色实践性且更为精准的评估体系来帮助患者反映自身的切实感受。
在国家癌症中心、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会等单位的共同指导下，以徐兵河院士、姚晨教授为顾问，马飞教授和阎小妍教授为牵头专家，成立了中国乳腺癌PRO评价标准专委会，正式启动撰写《NCC-BC(中国乳腺癌PRO量表)》。该《量表》凝聚了乳腺癌领域临床专家、统计学家、护理人员等69位专家的共同智慧，历时15个月完成。
阎小妍教授谈道：“量表采用变异系数法、相关系数法、内部条目一致性法、探索性因子分析方法、信度、效度对量表条目进行了分析筛选。超过3000例患者参与前期调研，量表预调查、正式调查信效度验证统计结果显示，量表答题时间逐步优化，正式版本约为6分钟。量表共有38个问题，每个问题的得分范围从1分到5分，分值越高代表生活质量越好，量表计算方法为所有问题得分之和，维度得分为对应算术平均数。
通过统计学的可信度和结构效度分析以及临床医生的理论支持和文献回顾，将量表分为了生理维度、心理维度、社会维度、治疗维度和总体健康维度等五个维度。生理维度方面，我们关注患者的活动能力、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退、入睡困难、疲乏、记忆力减退等症状以及生理功能。在现有数据的基础上，参考分值大约在3.59左右，但仅供参考。未来，我们希望能够根据更多的数据和不同基线状态进行调整，以获得更精确的标准分或正常值参考范围。在心理维度方面，我们调查了患者对待疾病的态度、焦虑、抑郁等心理状态。根据以前的数据，基准分值大约是3.16分，分值越高表示患者具有更积极的心态和对生活的希望。
社会维度考察了患者与家人和朋友的交流以及社交活动对患者生活质量的影响。社会维度的基准分值是3.38分，这个维度评估了患者的社交支持和对抗疾病的信心。治疗维度关注了治疗引起的不良反应，如贫血、中性粒细胞减少、心脏毒性、外周神经病、手足综合征、便秘等常见不良反应，这个维度的基准分值是3.59分。总体健康维度，涉及患者对自己总体健康状况的评价，基准分值是3.14分，这个维度评估了患者对自身健康的认知。
在未来，我们希望能够借助数字化手段开发电子版量表，并希望获得更多的应用数据，以进一步完善这个量表。这将有助于我们在中国不同领域、不同层次和不同知识水平的患者中开展更深度的关怀以及更有效的治疗与药物研发。”
《量表》还增加了“治疗”“经济”维度，并融入“可感知不良反应”这一最新理念，新增“可感知的不良反应/经济相关条目”，这一量表将有助于更准确地评估乳腺癌患者的症状和生活质量，为个性化治疗提供重要依据，并且更加适用于中国患者，形成了符合我国乳腺癌诊疗现状的PRO评价标准。
马飞教授谈道：“今年在全国范围内开展了‘PRO评价体系实践行’项目，进一步推动我国乳腺癌领域PRO的建设，促使医生和研究人员更广泛地认识PRO的重要性。通过该项目，中国临床医生以及研究者可以更好地了解如何采集、分析和应用PRO数据，从而更好地满足患者的需求。通过推进实践中国乳腺癌PRO量表能够更好地了解患者的需求、改进医患沟通，提供更全面、更贴心的医疗服务，这将有助于进一步巩固以患者为核心的治疗理念，全方位提高患者的健康管理水平，提高患者的生活质量，并为他们的未来带来更多希望。”
从临床回到临床——PRO指导临床用药选择
随着乳腺癌各项治疗手段的进展，乳腺癌患者的生存现状也得以进一步改善，当死亡不再是第一威胁的时候，临床医生以及患者在选择治疗手段时考虑的更多的则是“怎么在活得更长的同时活得更好”。国家药品监督管理局发布的《以临床价值为导向抗肿瘤药物临床研发的指导原则》[3]中也强调，新药的疗效一定要优于现有的治疗，同时不良反应不能对患者的生活质量带来太大的影响。因此，为患者选择“高效低毒”的药物尤其在早线治疗阶段，成为临床决策的第一要义，正确、科学的决策更能够增强患者治疗信心，从而为后续治疗奠定坚实基础，最终让患者活得更好、活得更长。
近年来，新药研发突破连连，新药、新疗法进展迅速，但目前临床上应用最广泛的治疗方式仍是化疗，其基石地位仍不可撼动，但传统紫杉类化疗药物可能会带来各种可感知不良反应而让患者无法耐受治疗从而影响治疗效果。在PRO的指导之下，选择可感知不良反应更小的药物，能够让像李女士这样的乳腺癌患者不再因为即将到来的治疗周期而感到忐忑，从而增强治疗信心。新型化疗药物艾立布林的上市正是给中国乳腺癌临床提供了更符合当下治疗时代要求的化疗药物。
四川大学华西医院罗婷教授牵头开展的艾立布林用于既往接受过一线/二线紫杉类治疗的中国晚期乳腺癌患者的PRO研究成果证实了以艾立布林为基础的治疗方案能够显著改善患者的生活质量，为晚期乳腺癌化疗药物的选择和策略提供了重要思路[4]。艾立布林对比晚期乳腺癌常用化疗方案，其可感知不良反应更少，生活质量更优，患者耐受性更好，能兼顾患者疗效和生活质量双重获益。同时，因其独特协同增效机制，更多以艾立布林为基础的联合治疗模式也在积极探索中。
在粉红丝带月，Promise for you粉红特别企划正式启动。通过设立PRO实践示范中心，规范PRO临床实践路径，明确PRO临床实践价值，让中国特色PRO评估方式成为未来临床实际中的常规手段。由点及面，建立PRO在中国乳腺癌领域的使用规范和评价标准，用更为贴近中国患者、更为准确的PRO评估体系聆听“她们”的心声，有效提升医患沟通的效率，切实改善我国乳腺癌患者的生活质量，打造乳腺癌诊疗新格局。
参考文献：
[1]https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/core-patient-reported-outcomes-cancer-clinical-trials
[2]https://www.cde.org.cn/main/news/viewInfoCommon/c2f79c22e8678241b030c71523eb300c
[3]http://cjpi.org.cn/zryyxxw/cfdazsjg/ypspzx/webinfo/2021/11/1632899010634031.htm.
[4]Eribulin in Chinese advanced breast cancer patient intolerant to first/second-line taxane-based therapy: the patient-reported outcomes. 2023 ESMO BC. 244P.
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