经典病例分析系列 | <一>无菌性股骨头坏死
2017/8/24 9:36:00 医学资料库
病例来源：治趣
病例作者：李晔，博士，北京协和医院副主任医师
医学资料库编辑整理
患者，男，51岁，扶双拐步入诊室
医生
您好，请问您是哪里不舒服啊？
患者
两个大胯疼，没法走路，左边最严重，活动也受影响
医生
下蹲、骑自行车、大腿活动受影响吗？
患者
左边大腿受影响多，尤其大腿根部一活动就疼，往里、往外活动都受限
医生
疼之前受过伤吗？是突然疼的还是慢慢出现疼痛的？
患者
没有，就是慢慢疼起来，大概1年前就开始疼了。开始休息能缓解，后来越来越重，一下地就疼
医生
有没有因为什么病服用过激素？
患者
没有
医生
有没有长期大量饮酒？
患者
喝了20多年，每天3两吧
医生
在当地医院看过没有？做过什么治疗吗？
患者
当地拍了片子，说股骨头坏死，让做理疗，吃中药，拄拐，后来也没效果就来这里了
医生
您生下来以后有没有出现两条腿不一样长、疼痛和类似的表现？
患者
以前都挺好的，就是最近1年才有。也没听家里老人说我小时候大胯有过问题
医生
身体其他关节有疼痛，活动受限吗？
患者
没有
医生
腰背部有疼痛和活动受限吗？
患者
没有
医生
您平时有在服用什么药物吗？
患者
大胯疼痛之后当地医院给开的中药，吃了没效果。
医生
您的父母和子女有没得过类似的疾病？
患者
没有
医生
您的家族中有什么遗传性的疾病吗？
患者
都还蛮健康的，没有
医生
您之前诊治时有没有留下什么资料？可以拿出来看一下吗？
患者
当地医院给拍了片子，也没带。
医生
我给您检查检查
项目
结果
血压(mmHg)
120/70
脉率(次/分)
72
体温(℃)
36.5
呼吸频率(次/分)
26
肺部呼吸音
正常
面容
正常
心律
律齐
心率(次/分)
72
心脏听诊(心音)
未及异常心音
心脏杂音
未及杂音
腹部检查
腹软，无压痛及反跳痛
凹陷性水肿标志
无
病理反射检查
未引出
生理反射检查
存在
步态
拄拐跛行
周围血管征
无水冲脉、枪击音、股动脉Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征
髋关节活动度
左髋主动活动屈110度，外展-内收 30-20度，外旋-内旋 10-0度。右髋主动活动屈120度，外展-内收 30-20度，外旋-内旋 10-0度，
髋关节压痛
左侧髋关节外侧压痛(+)，腹股沟区压痛(+)，右侧(—)
4字试验
左侧(+)，右侧(—)
Thomas征
双侧(—)
双下肢相对长度
左89.5cm，右91cm
双下肢绝对长度
左79cm，右79cm
双下肢肌容积
正常
双下肢肌力
正常
双下肢肌张力
正常
医生
您还需要做一些必要的化验
患者
血常规
正常
血沉
正常
C反应蛋白
正常
类风湿因子
正常
ASO
正常
HLA-B27
阴性
医生
您去作个X线检查吧
患者
双侧股骨头变扁、密度不均匀，可见片状骨质密度增高影及减低灶，左侧股骨颈略缩短，沈同氏线尚连续，双侧髋关节对位可，关节面欠光整，关节间隙略变窄
医生
您这种情况，可以先保守治疗看看效果，首先您需要拄双拐减少髋关节受力，然后给您开点止疼药(扶他林片剂)
数天后...
医生
您好，请问服药后疼痛有缓解吗？
患者
缓解有限，还是很疼，走不了路
医生
根据您目前的病情，需要进行人工关节置换手术才能从根本解决问题，您是否愿意？
患者
没问题，现在太痛苦了，听医生安排
行人工全髋关节表面置换术
术后查房
医生
现在感觉怎么样？
患者
除去伤口区域疼点，其他感觉比以前好多了
医生
您做手术的腿稍微向外展一点，脚尖朝上，尽量不要向内向往旋转
医生
我再给你开点止疼药(扶他林片剂)和抗凝药(拜瑞妥)
数天后
医生
您需要做个X线看看位置如何
患者
医生
感觉怎么样？
患者
我感觉已经好了，什么时候能出院呀？
医生
我看看伤口
切口无红肿、发热及渗血、渗液，愈合良好，已拆线
医生
可以出院了，出院以后不可盘腿、翘二郎腿，做手术的髋关节弯曲不要超过90°，不要坐太低的凳子，坐凳子要保证臀部高于膝关节。
办理出院手续，病人出院
病历解析
1.诊断
无菌性股骨头坏死
2.影像学检查
X线片对早期股骨头坏死诊断意义不大，但它能够鉴别其他原因引起的髋关节病变。MRI是目前股骨头坏死早期的最准确的影像学检查方法。本例患者x线表现已属股骨头坏死终末期，无需再行MRI检查。
3.鉴别诊断
骨关节炎
骨关节炎为一种退行性病变，系由于高龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。
发育性髋关节发育不良
成人表现的发育性髋关节发育不良多由儿童期出现，逐步到成年后加重，在髋关节x线片上会出现典型的变化；
强直性脊柱炎(AS)
强直性脊柱炎是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。该病病因尚不明确， AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。随着病情发展，关节疼痛减轻但活动受限明显。
类风湿关节炎(RA)
类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，也可累及侵犯髋膝关节。
股骨颈骨折
股骨颈骨折常发生于老年人，有明确外伤史，影像资料可以明确发现股骨颈皮质不连续，呈骨折表现。
4.治疗
对于早期病变，股骨头尚未塌陷，可采取保守治疗，包括避免负重、消炎镇痛药物治疗等，但该患者已出现股骨头塌陷，一般保守治疗无效。人工关节置换术是解决问题的唯一手术方式。
目前我国人工髋关节置换术多采用后外侧入路，术后早期活动需注意避免患髋过度屈曲、内收、内外旋转等动作引发的关节脱位，同时髋部大手术也容易出现下肢深静脉血栓病并引发肺栓塞，因此髋关节置换术后早期也应注意抗凝药物的使用。
5.小结
股骨头坏死确切病因不明，目前最常见的危险因素是酗酒、接受激素治疗后和外伤。早期症状是腹股沟区疼痛，出现间歇性跛行，休息后减轻。晚期，由于股骨头塌陷，继发髋关节骨关节炎可有持续性跛行，并且随着病情的发展，患者疼痛呈进行性加重，出现髋关节活动受限。该患者明确长期大量饮酒史，结合影像资料诊断无菌性股骨头坏死明确，保守治疗无效，根据股骨头坏死分期判断存在明确人工关节置换手术指证。完成手术后，应注意患者康复锻炼和抗凝用药。
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