经典病例分析系列 | <四>三叉神经痛
2017/9/14 9:18:37 医学资料库
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病例来源：治趣
病例作者：赖光辉，博士，首都医科大学宣武医院疼痛科主任医师
医学资料库编辑整理
患者女性，57岁
医生
您好，请坐，请问您哪里不舒服啊？
患者
医生，我是她的女儿，她由于疼痛不能说话，我来替她回答，她右脸疼的厉害，说话就疼
医生
她的疼痛是一阵一阵的还是一直都疼？
患者
是一阵儿一阵儿的像放电似的，痛起来要命。
医生
她疼痛多长时间了，与季节变化有关系吗？
患者
得有10来年了，以前常在秋冬季发病，近3年来春夏季也发病。
医生
疼的时候是无缘无故的就疼，还是在做某些动作才引起疼痛？
患者
她一说话，吃饭，刷牙，洗脸甚至凉风吹脸时都会出现疼痛，现在根本不敢说话，外出戴口罩。
医生
她咽东西痛吗？
患者
咽东西时她没说痛，但嚼东西时痛
医生
具体哪个地方疼痛？
患者
主要在舌的右侧舌外边，鼻子边， 太阳穴，偶尔眼眶上边也疼痛
医生
她的舌痛位于舌根部还是舌中间和舌尖部?
患者
在右侧舌的前侧外边，舌根不痛。
医生
她脸上是否有一个地方触摸后会引起疼痛并且向其他地方放射？
患者
有，她每次疼痛都是从鼻子边开始。一触摸鼻子边和舌外缘就出现电击样疼痛
医生
她的疼痛发作时向哪里放射呢？
患者
疼痛发生时从鼻子边开始每次都向太阳穴放射，偶尔向头顶放射，像一根线似的。
医生
之前治疗过吗？
患者
以前吃了这个药(卡马西平)，刚开始一天吃两次，一次一片就可以止痛，现在疼痛越来越频繁，吃药效果越来越差，药吃得也越来越多，吃完药就头晕，犯困，3年前做过微血管减压手术，手术后疼痛消失2年，1年前又开始疼痛，近半年疼痛特别严重，饭都没法吃了。
医生
她的疼痛间隔时间变长了还是缩短了？
患者
间隔时间变短了，嘴一活动就会出现疼痛，疼痛时间从几秒钟延长至几分钟。
医生
她的体重减轻了吗？
患者
体重有点儿减轻，目前不能吃饭、说话，几个月没洗脸了。
医生
她的大小便情况怎么样？
患者
还都正常，和平时差不多。
医生
你们家族中是否有同样的病人？
患者
好像没有吧。
医生
她有过高血压，冠心病，糖尿病之类的慢性病吗？
患者
这些病都没有，在家务农，体格健康，除了脸痛外其他没有任何疾病。
医生
她有得过肝炎，结核等传染病吗？
患者
没有
医生
她受过什么外伤吗？
患者
没有
医生
有没做过其他手术？
患者
就3年前行微血管减压术，其他手术没做过
医生
她对什么药物或者食物过敏的吗？
患者
没有发现过
医生
她平时有吸烟，饮酒的习惯吗？
患者
没有
医生
我给您检查一下
体格检查
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
130/75
脉搏(次/分)
68
呼吸频率(次/分)
20
VAS
7-9分
扳机点
鼻旁，舌外缘，
出血时间
1分50秒
面部感觉检查
患侧针刺觉及触觉较对侧敏感，温度觉无异常，
下颌关节压痛
阴性
面部运动检查
咀嚼肌，颞肌，咬肌形态正常，肌力正常
角膜反射
正常
下颌反射
阴性
咽反射
正常
动眼神经检查
正常
滑车神经检查
正常
外展神经检查
正常
医生
还需要一些实验室检查
实验室
实验室及辅助检查项目
检查结果
血常规
正常
尿常规
正常
生化全项
正常
乙肝 HIV HCV 梅毒
阴性
凝血时间
正常
医生
为进一步明确诊断，还需要做一些辅助检查项目
患者
头颅核磁共振
患者
胸片
患者
心电图
医生
您这种情况药物已经不能很好控制了，需要做一个手术。
患者
听医生安排
治疗措施
正确处置项目
处置原则
卡马西平
镇痛
CT或C-臂引导经皮穿刺半月神经节
准确定位
体感诱发电位及电刺激定位
确定患病神经分支，准确控制射频时间及温度
几天后....
医生
您今天感觉如何？
患者
医生，我脸不疼了，可是感觉有些麻木。
医生
您头晕吗？
患者
有点晕
医生
您吃饭时有疼痛发生吗？
患者
没有。
医生
您还有其他不舒服的吗？
患者
其他没什么了。
体格检测
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
122/74
脉率(次/分)
72
体温(℃)
36.5
呼吸频率(次/分)
18
VAS评分
0
面部感觉检查
右侧面部三叉神经第2，3神经分布区感觉较对侧迟钝。
扳机点检查
无
面部运动检查
咀嚼肌，颞肌，咬肌形态正常，肌力正常
角膜反射
正常
下颌反射
阴性
动眼神经检查
正常
外展神经检查
正常
滑车神经检查
正常
数天后...
医生
您现在感觉怎么样
患者
一点也不疼了，还有些麻木的感觉，不过比前几天轻了一些，医生，我啥时候可以出院呀？
医生
我给您检查一下看看
体格检查
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
120/75
脉率(次/分)
70
体温(℃)
36.
呼吸频率(次/分)
16
VAS评分
0
医生
嗯，情况稳定，可以出院了，面部的麻木感需要慢慢恢复，我给您开点药(神经营养药物：甲钴胺分散片)，并且需要定期来复查。
办理出院手续，患者出院
病例分析
1.诊断
三叉神经痛
通过问诊可明确，患者既往右面部疼痛10余年，吃饭，说话，刷牙，洗脸诱发疼痛，并像头顶部放射，口服卡马西平有效，患者疼痛发生与季节变化有关，既往行微血管减压，及伽马刀治疗，效果不佳同时费用较高，头颅核磁共振检查三叉神经根与血管毗邻未见占位性病变，及诊断为原发性三叉神经痛。
2.鉴别诊断
舌咽神经痛
阵发性疼痛，吞咽可诱发，疼痛部位位于咽峡部，舌根部；
牙痛
呈持续性，疼痛加重时可伴有头痛，无诱发因素，普通镇痛药物可缓解；
丛集性头痛
呈阵发性，疼痛发作时间相对固定，疼痛时大多数伴流泪，流涕症状。
3.治疗
卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物，卡马西平是钠通道阻滞剂可降低神经元的过度兴奋恢复神经元稳定性，并且通过影响突触传导阻断突触前钠通道抑制动作电位，在突触后阻断神经元细胞体在去极化状态下的高频重复放电，抑制频发放电时的高频动作电位发生。
患者具有三叉神经痛的典型症状，采取口服卡马西平镇痛，目前卡马西平镇痛效果不理想且出现严重副作用，需要进行手术干预。
CT或C型臂引导经皮穿刺半月神经节由于引导装置的临床应用，减少了反复穿刺的缺点，体感诱发电位及点刺激 测试为射频提供设定适当温度和时间依据，避免了由于误伤和超范围损伤所带来可逆和不可逆的损伤。
4.小结
三叉神经痛是疼痛科常见病，流行病调查显示发病率女性多于男性，发病年龄在60岁以上，近几年来有年轻化趋势，以右侧第2，3支分布区高发，其疼痛特点是阵发性电击样疼痛，一般有扳机点，诱发因素是吃饭，说话，刷牙，洗脸，冷风吹等，多见于秋冬季发病。
关于三叉神经痛的发病原因以往认为是血管对神经的压迫造成的，出现微血管减压手术治疗三叉神经痛，取得一定疗效，由于微血管减压手术对患者的生病体征检查及年龄要求严苛，同时开颅手术的高风险使得大多数患者产生畏惧心理。
半月神经节射频手术，由于引导装置的应用，使得手术简单，便捷，同时手术创伤极小和可重复性以及对患者生病体征要求较微血管减压属宽松被绝大多数患者接纳，经皮穿刺半月神经节射频由于患者清醒及电刺激定位，使得治疗具有高选择性，防止超范围毁损，产生不必要的并发症，射频术后的宣教对患者同样重要。
往期回顾
经典病例分析系列 | <一>无菌性股骨头坏死
经典病例分析系列 | <二>肾病综合征
经典病例分析系列 | <三>食管静脉曲张破裂出血
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