经典病例分析系列 | <五>支气管哮喘
2017/9/28 7:50:00 医学资料库
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病例来源：治趣
病例作者：赵杨，博士，武汉大学人民医院主治医师
医学资料库编辑整理
患者男，36岁，表情痛苦，不时地会咳嗽。
医生
您好，请问您是哪里不舒服啊？
患者
医生，我最近一直咳嗽，还经常有痰咳出，现在觉得呼吸很费力。
医生
您咳出的痰是什么颜色的？
患者
刚开始是白颜色的，而且非常粘稠，这几天咳出来的是黄色的痰。
医生
您是什么时候开始出现咳嗽咳痰的？
患者
就在五天前出现的。
医生
您咳嗽、咳痰的症状是一直都这样，还是在什么情况下会加重或者减轻呢？
患者
好像一直都差不多。
医生
您咳出的痰量多吗？有没有什么异常的气味呢？
患者
量不是很多，每次都是一小口，也没有什么特殊的气味。
医生
您呼吸困难是什么时候出现的？
患者
大概6小时前。
医生
您出现咳嗽、咳痰之前有没受凉或者出现其他的情况？
患者
您一说我还真记起来了，我5天前还真受过凉。
医生
您咳嗽、咳痰、呼吸困难的情况从发现到现在什么变化吗？
患者
主要是现在咳出的痰有些是黄色的，然后呼吸越来越费力了，其他的没什么变化。
医生
您出现呼吸困难之前有做过什么吗？
患者
当时就是做了一点体力活，然后就感觉呼吸不太顺畅，到现在呼吸越来越困难了。
医生
您有鼻塞、流鼻涕的症状吗？
患者
刚开始的时候有，后来吃了点感冒药，稍微好一些了。
医生
您有出现发热的情况吗？
患者
当时发热过一次，我自己还量了体温，最高体温38.0℃。
医生
您有头昏、心慌、胸痛、大汗淋漓的症状吗？
患者
没有啊，医生。
医生
您有呛咳的症状吗？
患者
没有。
医生
您有夜间喘憋的情况吗？
患者
没有。
医生
您还有其他的不适吗？
患者
没有了
医生
来我们医院之前，您有检查或者治疗过吗？
患者
我没有去医院检查，就是自己买了阿莫西林胶囊和感冒药，吃了几颗。
医生
服药后，您咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状有什么变化吗？
患者
感觉这些症状没有什么太大的变化，就是鼻塞、流鼻涕的情况好了些，也不发热了。
医生
您这几天精神、食欲怎么样？
患者
不好，精神和之前比差远了，也没什么食欲。
医生
您晚上睡觉还好吗？
患者
之前一直鼻塞，很影响睡眠。
医生
您这体重有没有明显的变化？
患者
体重变得不多，还是老样子。
医生
您大小便情况怎么样？
患者
都挺正常的，和平时差不多。
医生
出现这些症状以后，您的体力有什么变化吗？
患者
体力下降的还蛮明显的。
医生
您有得过高血压、冠心病、糖尿病之类的慢性病吗？
患者
这些疾病都没有，但我之前有一次咳嗽了半年。虽然治疗后好转了，但之后一直反复发作。
医生
您有得过肝炎、肺结核等传染病吗？
患者
没什么传染病，只是患过敏性鼻炎有2年了。
医生
您有受过什么外伤吗？
患者
没有
医生
有没做过什么手术呢？
患者
没有，从没做过手术。
医生
您有对什么药物或者食物过敏吗？
患者
暂时还没有发现。
医生
您平时有在服用什么药物吗？
患者
除了前几天买的阿莫西林和感冒药，其他的就没有了。
医生
您平时有吸烟的习惯吗？
患者
我不抽烟的。
医生
您喜欢喝酒吗？每天喝多少？
患者
不怎么喝酒。
医生
您平时的工作、生活环境怎么样？
患者
挺好的，没有什么特别的地方。
医生
您的父母和子女有没得过类似的疾病？
患者
都还蛮健康的，没听说谁有病啊。
医生
您的家族中有什么遗传性的疾病吗？
患者
没有。
医生
我给您检查一下
体格检查
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
120/70
脉率(次/分)
72
体温(℃)
36.5
呼吸频率(次/分)
26
肺部呼吸音
双肺可闻及哮鸣音
啰音检查
左上肺可闻及湿罗音
面容
急性病面容
心律
律齐
心率(次/分)
72
心脏听诊(心音)
未及异常心音
心脏杂音
未及杂音
腹部检查
腹软，无压痛及反跳痛
凹陷性水肿标志
无
病理反射检查
未引出
生理反射检查
存在
步态
正常
医生
还需要做一些辅助检查
辅助检查
实验室及辅助检查项目
检查结果
C反应蛋白
80mg/L
尿常规检查
正常
血常规分析
白细胞(WBC)：12.61*109个/L、中性粒细胞百分比(N%):81.3%、淋巴细胞(L%)17.30%、红细胞(RBC)：4.816*1012个/L、血红蛋白(Hb)：135g/L、血小板(PLT)：221*109个/L
大便常规
正常
血气分析
PH:7.38,PO2:68mmHg,PCO2:40mmHg
痰培养
肺炎链球菌
肺功能(舒张试验)
轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性
生化全套
正常
患者
心电图
患者
胸部CT
医生
我给您开点药，一定按时服用
治疗
正确处置项目
处置原则
头孢替安
抗感染
氨溴索
止咳化痰
多索茶碱
平喘
布地奈德
糖皮质激素
沙丁胺醇
选择性β2受体激动剂
呼吸内科护理常规
常规医嘱
一级护理
常规医嘱
告病重
常规医嘱
持续低流量吸氧
常规医嘱
清淡饮食
常规医嘱
数天后......
医生
您今天感觉如何？
患者
我觉得呼吸好多了，但是还是有些咳嗽咳痰。
医生
咳出的痰是什么颜色的？
患者
主要是白色的痰。
医生
您有发热吗？
患者
没有。
医生
您还有其他的不适吗？
患者
好像没有了。
医生
。。。。
治疗有效，维持原方案继续治疗
数天后......
医生
您现在感觉怎么样，还有没有不舒服？
患者
医生，我完全好了，可以出院了么。
医生
我给您检查一下
出院体检
体格检查项目
体检结果
血压(mmHg)
122/74
脉率(次/分)
72
体温(℃)
36.5
呼吸频率(次/分)
18
肺部呼吸音
双肺呼吸音清
啰音检查
未闻及干湿罗音及哮鸣音
医生
可以出院了，以后不可吸烟或者吸入二手烟，尽量不要接触花草、宠物等易引起过敏的东西，不要受凉，另外，按时用药(布地奈德福莫特罗粉吸入剂)，并定时复查
办理手续，患者出院
病例分析
诊断
支气管哮喘急性发作期
左侧肺炎
过敏性鼻炎
通过问诊可明确，患者有过敏性鼻炎病史、慢性咳嗽病史，此次因受凉后发病，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，考虑支气管哮喘、肺部感染的可能性大。患者生命体征稳定，呼吸频率稍快26次/分，双肺可闻及哮鸣音，左上肺可闻及湿罗音，心脏听诊无异常，腹部、四肢及其他检查未见阳性体征。体格检查的结果与问诊后考虑哮喘、肺部感染的诊断思路相吻合，呼吸稍快，肺部哮鸣音，湿罗音均为哮喘和并感染的表现。血常规：白细胞、中性粒细胞升高，提示存在感染；痰培养+药敏：肺炎链球菌；肺功能(舒张试验)：轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性。肺部CT：左上肺可见斑片影，结合患者临床症状考虑左上肺炎。
鉴别诊断
慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病患者CT检查可见慢阻肺小气道病变、肺气肿的表现；
心源性哮喘
心源性哮喘患者多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫痰，心尖部可闻及奔马律；
支气管内异物
支气管内异物患者多有典型异物吸入史
治疗
社区获得性肺炎首选二代头孢抗感染治疗，患者咳嗽咳痰，可用祛痰剂有助于痰液排出，布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。沙丁胺醇为选择性β2受体激动剂，能有效地抑制组胺等致过敏性物质的释放，防止支气管痉挛。患者低氧血症，吸氧可改善患者肺功能及体内缺氧的状况，动脉血氧饱和度应大于95%。患者病情重，需告知病情，支气管哮喘合并肺炎的病人饮食需清淡。
总结
支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，支气管哮喘患者也可隐匿起病，往往表现为慢性咳嗽而没有被重视，当急性发作呼吸困难时，才发现罹患支气管哮喘。此时支气管哮喘患者往往是在感染之后诱发发作或加重，呼吸道病毒感染能激发和加重支气管哮喘的发作，并容易继发支气管和肺部感染。当患者感染后突发呼吸困难时需警惕哮喘的发生。哮喘起病不典型，有时仅以发作性咳嗽为唯一症状，当合并感染时才被重视及发现。过敏性鼻炎患者大部分会合并有哮喘，当患者有慢性咳嗽，既往有过敏性鼻炎病史时需高度警惕哮喘可能。呼吸道病毒感染能激发和加重支气管哮喘的发作，并容易继发支气管和肺部感染。积极控制感染，适当使用粘液稀释药物，促进气道分泌物的引流，这些与应用平喘药物同等重要。
往期回顾：
经典病例分析系列 | <一>无菌性股骨头坏死
经典病例分析系列 | <二>肾病综合征
经典病例分析系列 | <三>食管静脉曲张破裂出血
经典病例分析系列 | <四>三叉神经痛
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