【外科学总结】烧伤、冷伤、咬蛰伤
2017/12/25 17:18:39 医学资料库
烧伤、冷伤、咬蛰伤
第一节 热力烧伤
伤情判断
一.面积
头颈部9%，双上肢2*9，躯干3*9%，双下肢5*9+1%。成年人并指掌面占自身1%。
儿童头颈部9+(12-年龄)%，双下肢46-(12-年龄)%。
二.深度
采用★三度四分法。
1.Ⅰ°
(红斑性烧伤)仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感，3~7d脱屑痊愈，表皮完整，温度稍高。
2.浅Ⅱ°
伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿，薄皮水泡，内含黄色清亮液；剥脱后红润潮湿、疼痛明显；1~2w愈合，一般无瘢痕，有色素沉着。
3.深Ⅱ°
伤及真皮层，深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染3~4w愈合，瘢痕形成。
4.Ⅲ°
伤及全皮层甚至皮下、肌、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见树枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。
三.严重度
1.轻度——Ⅱ°<10%
2.中度——Ⅱ°11~30%；Ⅲ°<10%
3.重度——Ⅲ°11~20%；面积达31~50%；面积不大，但发生休克、呼吸道烧伤、重复合伤。
4.特重烧伤——总面积>50%；Ⅲ°>20%；存在重呼吸道损伤、复合伤。
四.吸入性损伤
包含热力、化学刺激损伤；
诊断
①呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困难，肺部哮鸣音；
②火灾现场相对密闭；
③面颈口鼻周有深度烧伤，声音嘶哑。
烧伤病理生理、★临床分期
一.急性体液渗出期/休克期
持续36～48h；大面积者引起休克；早期属于低血容量休克，但区别于大出血，呈逐步，2~3h最急剧，8h达高峰，随后减缓，48h恢复；故临床补液应先快后慢。
二.感染期
从水肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2～3w广泛溶解，为感染高峰。
三.修复期
炎症反应同时开始组织修复深Ⅱ°靠上皮岛融合修复；Ⅲ°只能皮肤移植修复。
治疗原则
小面积浅表烧伤按外科原则清创、保护创面，可自然愈合。大面积：
1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。
2.深度烧伤组织为全身感染主要来源，应及时切除，皮肤移植覆盖。
3.及时纠正休克，控制感染
4.重视形态功能的恢复。
现场急救、转运、初期处理
1.迅速脱离热源——切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下。
2.保护受伤部位——切忌再污染、再损伤。
3.维持呼吸道通畅
4.避免长途转送；及早补液纠正休克。
5.入院后：
①轻度
创面处理，清除异物，浅Ⅱ°水疱保留，可抽取水泡液；深度应清除水泡皮；面颈会阴不宜包扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。
②中重度
维持呼吸道通畅，呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克；留置导尿管观察尿量；清创；切开焦痂减压；暴露疗法；
③创面污染、重度烧伤
注射破伤风抗毒血清。
烧伤休克
一.临床表现与诊断
①HR增快、脉搏细速、心音低弱；
②早期血压脉压变小，随后血压下降。
③呼吸浅快。
④尿量小于20ml/h表示血容量不足。
⑤口渴难忍；
⑥烦躁不安，为脑组织缺血缺氧；
⑦周边静脉充盈不良，肢端冰凉；
⑧血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。
二.治疗
1.★早期补液方案
第一个24h，每1%面积(Ⅱ°Ⅲ°)每公斤补胶体和电解质(0.5：1)共1.5ml(小儿2ml)；广度烧伤或小儿可为0.75：0.75.加5%Glu补充2000ml，总量一半在8h内输入，后16h输入另一半。第二个24h，胶体与电解质为之前一半，水分仍为2000ml。因早期毛细血管通透性增加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中毒，1.25%碳酸氢钠。
2.输入速度指标
①成人尿量30~50ml/h,小儿>1ml/h.kg
②病人安静，无烦躁不安
③无明显口渴
④脉搏有力，HR<120bpm
⑤收缩压维持在90mmHg，脉压在20mmHg
⑥呼吸平稳
全身感染
一.原因
1.外源性：广泛皮肤屏障破坏、大量坏死组织、炎性渗出为好的培养基。
2.肠源性：肠粘膜应激性损害。
3.吸入性损伤，继发肺部感染
4.静脉导管感染。
二.诊断
①性格改变；
②体温骤升或骤降，波动较大；体温不升提示G-杆菌。
③HR加快，成人>140bpm。
④呼吸急促。
⑤创面骤变，生长停滞、创缘锐利、干枯坏死。
⑥WBC变化较大。
三.治疗
1.及时积极纠正休克
2.正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。
3.应用抗生素：严重病人联合应用三代头孢+氨基糖苷类；感染症状控制后立即停药，不能等体温正常。
4.营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。
创面处理
1.Ⅰ°属于红斑性炎症反应，无需特殊处理，可自行消退。
2.小面积浅Ⅱ°
保持水疱皮，抽取液体，消毒包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经常换药；若化脓感染，则经常清换清除分泌物。
3.深度烧伤
清创后外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏；早期切痂(达深筋膜)、削痂，并立即皮肤移植(头皮移植多用：头皮厚，血运好，取薄层断面皮片5~7d愈合，可反复切取。)
第三节 冷伤
★非冻结性冷伤
是人体接触0°~10°的低温，加上潮湿条件所造成的损伤。
一.冻疮
局部痒感、胀痛的皮肤发紫、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃疡；最终形成瘢痕、纤维化；易复发。
二.战壕足、水浸足
动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失，24~48h后复温后局部反应性充血，异常感觉、烧灼样疼痛；局部水肿水疱，可形成溃疡，常伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死。
三.治疗
局部摩擦无益处，可加重组织损伤；布局外用冻疮膏；局部复温，减轻水肿。
冻结性冷伤
冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成，细胞脱水，微血管闭塞。
一.病理生理
1.首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温<32°出现多器官功能受损；
2.复温后损伤：再灌注损伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤。
二.临床表现
1.Ⅰ°冻伤(红斑性冻伤)
伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热刺痛感，可自愈。
2.Ⅱ°冻伤(水疱性冻伤)
伤及真皮，12~24h内形成水泡，2~3w脱痂愈合，轻度瘢痕。
3.Ⅲ°冻伤(腐蚀性)
伤及全层及皮下组织；创面苍白变黑褐色，感觉消失，有水泡，无感染者4~6W坏死组织脱落，形成肉芽肿创面。
4.Ⅳ°冻伤(血栓形成、血管闭塞)
损伤达肌肉骨骼，甚至肢体坏死，表面呈死灰色无水泡；呈干性坏死，并发感染呈湿性坏疽。
5.全身冻伤
先寒战、皮肤苍白发绀，疲乏无力；继而僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常；最后呼吸心跳停止；复苏后常有房颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰竭。
三.治疗
1.急救
脱离冷环境，迅速复温，切忌火炉烘烤。将患者置于40~42°温水中，局部在20min内、全身在30min内复温；输注液体应加温。
2.局部
清洁局部皮肤，抬高患肢减轻水肿；Ⅲ°Ⅳ°采用暴露疗法，保持创面清洁；分界清晰的坏死组织切除；对于清创、抗生素治疗无效的切并发湿性坏疽者，或有脓毒血症应截肢。
3.抗凝
低右ivdrip；扩血管药物；口服布洛芬改善微循环；破伤风抗毒素；营养支持。
全身：维持呼吸，吸氧；纠正心律失常；胃内热灌洗复温；扩容防休克。
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