【外科学总结】小肠疾病
2017/12/27 15:09:46 医学资料库

    

     小肠疾病

     第二节 肠梗阻

     ★肠梗阻

     长内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。

     1、病因和分类

     ★按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类：

     (1)机械性肠梗阻

     最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。

     可因：

     ①肠腔堵塞，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；

     ②肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；

     ③肠壁病变，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。

     (2)动力性肠梗阻

     发病较上类少。常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾引起的麻痹性肠梗阻。痉挛性肠梗阻甚少见，可见于慢性铅中毒引起的肠痉挛。

     (3)血运性肠梗阻

     ★肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性二类：

     (1)★单纯性肠梗阻

     只是肠道内容物通过受阻。

     (2)★绞窄性肠梗阻

     指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞引起。

     由肠扭转、结肠肿瘤引起的肠梗阻为闭袢性肠梗阻。

     2、★临床表现

     腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

     ★★单纯性肠梗阻和较窄性肠梗阻的鉴别：

     鉴别特点

     单纯性肠梗阻

     绞窄性肠梗阻

     全身情况

     轻度脱水征

     重病容，脱水明显

     发病

     渐起

     急骤，易致休克

     腹痛

     阵发性伴有肠鸣亢进

     持续、剧烈、无肠鸣

     呕吐

     高位频繁、胃肠减压后可缓解

     出现早、频繁明肠减压后不缓解

     呕吐物

     胃肠液

     可为血性液

     触诊

     无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢

     有腹膜刺激征，无肿物可及

     肠鸣音

     肠鸣音亢进、呈气过水音

     不亢进，或消失

     腹腔穿刺X线

     阴性，有液平

     可得血性液，有孤立、胀大的肠袢

     ★★绞窄性肠梗阻的特征：

     ①腹痛发作急骤，持续性痛；

     ②早期出现休克；

     ③明显腹膜刺激征；

     ④腹胀不对称；

     ⑤呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹穿抽出血性液；

     ⑥积极非手术治疗无改善；

     ⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置或假肿瘤征。

     3、检查

     x线检查

     可见多数液平面及气胀肠袢。

     4、治疗

     ⑴基础疗法

     ①胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。

     ②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

     ⑵解除梗阻

     手术治疗

     各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。

     非手术治疗

     主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。

     一、粘连性肠梗阻

     粘连性肠梗阻常见，其发生率占各类肠梗阻的20%～40%。

     治疗

     一般选用非手术治疗。

     二、肠蛔虫堵塞

     最多见于儿童。临床表现为脐周围阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史。梗阻多为不完全性，也无腹肌紧张，腹部常可扪及可以变形、变位的条索状团块。

     治疗

     单纯性蛔虫堵塞采用非手术疗法效果较好。可口服生植物油。

     三、肠扭转

     1、临床表现

     肠扭转表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生的部位，临床上各有特点。

     小肠扭转

     急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或。

     乙状结肠扭转

     多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。

     2、治疗

     肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，因此一般应及时手术治疗。

     四、肠套叠

     1、临床表现

     肠套叠是小儿肠梗阻的常见病因，80%发生于2岁以下的儿童。最多见的为回肠末端套入结肠。肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便(果酱样血便)和腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状，甚至呈“弹簧状”阴影。

     2、治疗

     早期可用空气(或氧气、钡剂)灌肠复位，疗效可达90%以上。

     第三节 急性阑尾炎

     一、病因

     1.阑尾管腔阻塞

     是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%。

     2.细菌入侵

     致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

     二、临床病理分型

     1.急性单纯性阑尾炎

     属轻型阑尾炎或病变早期。临床症状和体征均较轻。

     2.急性化脓性阑尾炎

     临床症状和体征较重。

     3.坏疽性及穿孔性阑尾炎

     是一种重型的阑尾炎。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。

     4.阑尾周围脓肿

     三、★★临床诊断

     1.症状

     (1)腹痛

     典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6～8小时)后转移并局限在右下腹。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。

     (2)胃肠道症状

     发病早期可能有恶心、呕吐。

     (3)全身症状

     发热，达38℃左右。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

     2.体征

     (1)右下腹压痛

     是急性阑尾炎最常见的重要体征。

     (2)腹膜刺激征

     壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

     (3)右下腹包块

     应考虑阑尾周围脓肿。

     (4)可作为辅助诊断的其他体征：

     ①腰大肌试验(psoas征)

     说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

     ②闭孔内肌试验(obturator征)

     提示阑尾靠近闭孔内肌。

     四、★★鉴别诊断

     ①胃十二指肠溃疡穿孔；

     ②右侧输尿管结石；

     ③妇产科急腹症；

     ④急性肠系膜淋巴结炎；

     ⑤其它。

     五、治疗

     手术治疗

     绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

     六、并发症及其处理

     1.急性阑尾炎的并发症

     (1)腹腔脓肿

     临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状、压痛性包块和全身感染中毒症状等

     (2)内、外瘘形成

     (3)门静脉炎

     临床表现为寒战、高热、肝肿大、轻度黄疸等。治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

     2.阑尾切除术后并发症

     (1)出血

     (2)切口感染

     是最常见的术后并发症。切口感染的临床表现包括，术后2～3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。

     (3)粘连性肠梗阻

     (4)阑尾残株炎

     (5)粪瘘

    

    

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