没必要那么羞答答，教你解读阴道分泌物检验的那些事！
2018/10/6 7:30:00 医者部落
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导 语
阴道微生态是一个非常灵敏的系统，在受到内源性和外源性因素影响时，很容易发生改变。
阴道微生态
女性下生殖道为开放性腔道，是人体内重要微生态区，正常情况下是以乳杆菌等优势菌为主组成的微生态动态平衡系统。阴道微生态是一个非常灵敏的系统，在受到内源性和外源性因素影响时，很容易发生改变。
阴道微生态包括以下几个方面：
1.外阴及阴道的解剖及生理特点
两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口；阴道口闭合，阴道前后壁紧贴；女性阴道壁由完整的复层的鳞状上皮细胞构成,它们能随着体内雌激素水平的上升而不断增殖、加厚，也随内分泌周期的变化而周期性脱落。
阴道内没有发现分泌性腺体,但分泌物可来自前庭大腺、尿道旁腺、子宫颈黏液、子宫内膜和输卵管等部位。健康女性阴道分泌物是酸性的，宫颈黏液栓是碱性的。这些解剖生理特点形成了自然的防御功能。
2. 正常菌群
阴道内正常菌群是阴道微生态研究的核心内容。健康女性的阴道菌群是由多种厌氧菌和需氧菌构成。正常状态下，阴道内存在多种微生物。目前，阴道分泌物中已分离到50多种微生物，其中最重要的是乳杆菌，它在健康女性的阴道排出物标本中分离率高达50%～80%。现已确定定植于正常阴道内的微生物群主要由细菌、真菌、原虫和病毒组成，它们主要栖居于阴道四周的侧壁黏膜皱褶中，其次是穹隆，部分在宫颈。
包括革兰氏阳性需氧菌，如乳杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌及表皮葡萄球菌；革兰氏阴性需氧菌有大肠埃希菌及加德纳菌。厌氧菌包括梭状芽胞杆菌、消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为10:1，两者处于动态平衡状态。
此外，还有一些病原体，如动弯菌、支原体及念珠菌等。并随着年龄、妊娠等的变化，发生着不同微生物种群相续演替过程。各种病原体通过黏附机制定植于阴道壁黏膜。有一些寄生菌能合成所谓粘连素存在于细胞表面，经粘连素介导，细菌能与阴道上皮角质细胞的受体结合。
另外，在正常情况下，细菌与阴道壁上皮细胞均携带负电荷，同性相斥，不易黏附；但在酸性环境下能减少细胞表面的负电荷，有助于黏附的发生。
在育龄期健康女性正常阴道菌群中，乳杆菌占优势。乳杆菌为革兰氏阳性革兰氏阳性大杆菌，无芽胞，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个、成双或链状，无动力，微需氧或兼性厌氧，但在厌氧环境下生长更好，最适生长温度为35～38℃，每克阴道分泌物含有107～108CFU乳杆菌。
乳杆菌属包括许多种或亚种，而且形态也是千差万别的。Seppo Salmie等报道阴道内可分离出100多种乳杆菌。卷曲乳杆菌(L. crispatus)、加氏乳杆菌( L. gasseri)、惰性乳杆菌( L. iners)和詹氏乳杆菌( L. jensenii)是育龄女性阴道内最多见的菌群。
阴道内正常存在的乳杆菌对维持阴道正常菌群起着关键的作用。阴道鳞状上皮细胞内的糖原经乳杆菌的作用，分解成乳酸。使阴道的局部形成弱酸性环境(pH ≤4.5 ,多在3.8～4.4之间) ,可以抑制其他寄生菌的过度生长。
此外，乳杆菌通过替代及竞争排斥机制阻止致病微生物黏附于阴道上皮细胞；同时,分泌过氧化氢、细菌素、类细菌素和生物表面活性剂等抑制致病微生物生长，从而维持阴道微生态环境的平衡。
3. 宿主和菌群间及菌群与菌群间相互作用
宿主和菌群之间及菌群与菌群之间是相互制约、相互作用、相互依赖的对立统一，或是共生关系或是拮抗关系，共处于阴道的微生态环境中，保持着一种协调、平衡的状态。雌激素水平、月经、妊娠和年龄等因素，会使阴道微生物群随之发生一些改变，它们在生理范围内波动有利于宿主适应环境。
月经开始后需氧菌和兼性厌氧菌的活菌数不断减少，可降至下次月经前的1/100，而专性厌氧菌却始终保持不变。随着年龄的增加、衰老的出现，阴道乳杆菌的分离率不断减少，导致pH 值随之升高，阴道的酸性环境被破坏，使白色假丝酵母菌、棒状杆菌和乳杆菌随着年龄的增加而减少，相反阴道内B族链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌随着年龄的增加而升高。
4. 局部免疫
女性生殖道局部免疫系统也属于黏膜免疫系统，其特点是生殖道黏膜表面含有大量SIgA ，发挥局部免疫防御作用。此外，含少量T和B淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞，维持生理水平的免疫活动，保护女性生殖道免遭病原微生物等抗原的侵袭。其中主要是阴道黏膜对微生物的免疫反应，可分为非特异性免疫和特异性免疫。
阴道抗感染的非特异性免疫主要包括屏障结构、吞噬细胞及细胞因子。阴道黏膜屏障结构具有以下作用：
①机械阻挡作用：完整的阴道黏膜可有效地防止细菌、真菌等微生物侵入体内。一旦阴道黏膜受损，阴道内的微生物便可黏附于宿主细胞。
②弱酸性环境：多数病原菌生长的最佳酸碱度是pH7.2～7.6，阴道的弱酸环境不利于病原微生物的定居繁殖。
③正常菌群拮抗作用：在阴道内大量乳杆菌的存在会消耗大量的糖原，使其他微生物的营养减少，生长受抑制。大量乳杆菌形成的菌膜可保护宿主的阴道壁，使其不受其他微生物的侵害。
但阴道冲洗、性交等行为都可以造成阴道黏膜轻微的破损、酸碱度改变以及细胞因子被稀释等，从而破坏了阴道的屏障作用。吞噬细胞包括中性粒细胞和单核吞噬细胞两大类。
当病原体突破黏膜屏障后，吞噬细胞从毛细血管中逸出，聚集到病原体部位，发挥其吞噬作用。当外界微生物入侵时，生殖道上皮细胞会分泌具有杀伤作用的细胞因子和抗微生物肽，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、人类防御素、溶菌酶、钙卫蛋白、富组蛋白以及甘露糖结合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)等，同时促进局部特异性细胞免疫的建立。
阴道抗感染的特异性免疫包括细胞免疫和体液免疫。分别由T淋巴细胞及B淋巴细胞介导。细胞免疫是由多种细胞相互作用的结果，免疫细胞间相互作用导致多种细胞因子的释放。
Th1类细胞因子包括IL-2、IFN-γ、IL-12和TNF-β等，通过促进NK细胞及巨噬细胞活化和增殖，介导细胞免疫。Th2类细胞因子包括IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13等，其主要功能在于刺激B淋巴细胞增殖，并产生抗体，介导体液免疫应答。Th1与Th2具有交叉调节作用，两者相互抑制。体液免疫是机体免疫防御体系中的重要组成部分，其在机体抵御病原微生物感染过程中起着重要作用。
正常情况下阴道内都可检测到IgG、IgM、IgA及IgE，一般均处于正常水平，特别是SIgA。女性生殖道含有丰富的浆细胞，产生大量SIgA ，对生殖道黏膜的感染起到免疫作用。
目前诊断阴道微生态
状态的常用方法
阴道微生态评价体系是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌等形态学五个方面并结合阴道pH、过氧化氢、白细胞酯酶等功能的指标对阴道微生境进行全面评价。
阴道菌群的密集度指标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度，结合标本来源的微生境容积的大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的大小。密集度是一个量的概念，菌群分析得出的每克或每毫升标本中的菌落数，实质上就是细菌的密集度。分级标准包括4级：
Ⅰ 级(记为“+”)：油镜(放大倍数10×100)观察每视野平均细菌数1～9个，经换算标本中的细菌数为105～106个/ml。
Ⅱ 级(记为“++”)：油镜观察每视野平均细菌数10～99个，经换算标本中的细菌数107～108个/ml。
Ⅲ 级(记为“+++”)：油镜下每视野平均细菌数在100个以上，光镜下观察细菌满视野，经换算此时标本中的细菌数为109～1010个/ml。
Ⅳ 级(记为“++++”)：油镜下观察细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞，标本中细菌数在1010个/ml以上。
阴道菌群多样性指菌群中所有细菌种类的多少，通过细菌的形态、染色及排列判定，包括杆菌、球菌、弧菌及球杆菌形态，单个或成链状排列及革兰氏阳性和阴性两种染色的不同组合。
分4级：
Ⅰ 级(记为“+”)：能辨别1～3种细菌；
Ⅱ级(记为“++”)：能辨别4～6种细菌；
Ⅲ级(记为“+++”)：能辨别7～10种细菌；
Ⅳ级(记为“++++”)：能辨别11种以上细菌。
优势菌判定：细菌计数最多的一种细菌认为是优势菌。
原因菌检测包括真菌检测及滴虫检测。
机体炎性反应是指局部有无炎症，观察指标为有无白细胞、脓细胞渗出，以及有无吞噬现象等，可在一定程度上反映出菌群的致病性。正常人白细胞为0～5/HP，6～10/HP为轻度炎性反应，≥10/HP为重度炎性反应。
阴道分泌物酸碱度(pH)测定将阴道拭子涂抹在试纸条上，半秒钟后与标准比色板比较。正常育龄妇女阴道分泌物的pH<4.5，pH升高提示阴道菌群功能异常。
功能检测，包括过氧化氢浓度测定、唾液酸苷酶活性测定及白细胞酯酶测定。
密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH及产过氧化氢功能以上任何一项出现异常即可诊断微生态失调。
微生态评价体系可以一次性快速诊断临床常见的阴道炎症，如：细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病及混合性感染，最重要的是还可以对目前临床上有白带增多、外阴瘙痒等症状而无特殊病原菌的现有方法难以诊断的阴道炎症患者进行微生态评价，从而达到指导临床治疗的目的。在疾病诊断的同时通过菌群和功能检测能快速给临床医师以预见性的提示。
这样一方面可以减少因症状消失而停止治疗的“表面”治愈，也避免因有症状而反复持续用药的过度治疗。它超越了现有阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主要的治疗方法变为增加益生菌、恢复阴道正常微生态环境为目的的新型治疗理念，推动了由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代转变。
附：阴道分泌物检验结果联合判读
(此表格内容为阴道分泌物检测结果常见的联合判读情况，并不是所有的联合判读结果。)
注：表中检测项目中英文对照
白细胞酯酶(LE)、过氧化氢(H2O2)、唾液酸苷酶(SNa)、pH值、氧化酶(OX)、乙酰氨基己糖苷酶(NAG)、乳酸(LA)、β—葡萄糖醛酸酶(GUS)、脯氨酸氨基肽酶(PIP)、凝固酶(GADP)。
来 源 / 孕产医学
http://weixin.100md.com
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