“HPV阳性”和宫颈癌，你需要知道这些！
2019/6/15 7:30:00 医者部落
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现代健康报刊登了《别将“HPV阳性”和宫颈癌划等号》一文，引起了社会大众对于HPV感染的广泛讨论与思考。对于健康人群进行体检，查出了HPV阳性，是否意味着有不洁性行为？该如何处理？需要再做什么检查？能否正常怀孕生子？
随着健康体检、孕检和宫颈癌筛查的日渐普及，越来越多的患者会向医生提出这些问题。随着近期HPV疫苗的热度不断提升，宫颈癌筛查以及相关话题再次被推到了风口浪尖。
HPV阳性带来的困扰和家庭纠纷
报道中有两例病人的情况比较典型，集中反映了HPV阳性结果给病人带来的心理负担。其中一位女性参加单位的免费体检，被查出高危型HPV52和56阳性，且报告单提示“高危HPV感染可导致恶性病变，最终可发展成浸润性宫颈癌”。这份体检报告让这位37岁的女士感觉到了问题的严重性，以为自己即将患上恶性肿瘤，联想到家人和孩子，她不禁潸然泪下，彻夜辗转难眠。
另一位女士的情况则是另一种情况，她被查出HPV阳性后，和丈夫在门诊处就起了争执，互相指责对方生活不检点。理由是因为丈夫查阅过一点资料，说HPV主要通过性行为传播，认为性伴侣多感染HPV的几率就会增大。
宫颈癌是妇女第二大恶性肿瘤，它最常见的类型是鳞状细胞癌。自从德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森明确了HPV(人乳头状瘤病毒)与宫颈癌的因果关系后，这个词就变得炙手可热。但对于广大女性来说，大有“谈虎色变”之势。尤其是HPV阳性结果，甚至造成了一定的恐慌。其实，对于HPV检测，我们要有几个理性的认识：
认识一：HPV感染到宫颈癌是一个长期、持续的过程
很多患者对于HPV阳性感到恐慌，以为自己得了宫颈癌，这样的过度恐慌是没有必要的。宫颈癌是目前唯一病因明确的恶性肿瘤，是可以预防、可以治愈的。我们需要做的就是尽可能早地进行诊断。患者从感染到发展成宫颈癌是一个非常漫长的过程，这期间部分病毒感染是可以被清除的，我们有足够的时间将癌变过程“阻断”或逆转。
从这张图片中我们可以看出，HPV导致宫颈癌需要经历“感染”、“持续感染”、“细胞学异常”、“高级别CIN”、“浸润癌”这五大过程，整个过程通常需要10-20年。高危型HPV持续性感染，有可能导致子宫颈上皮内瘤变(CIN)，极少数患者进而会发展成宫颈癌。整个过程中，部分感染是可以被清除的，进而转为阴性。所以，HPV阳性患者也不用过于担心，这时候要做的是定期进行高危型HPV筛查，及时发现是否属于持续感染，再结合细胞学检查结果进行后续的诊疗。
认识二：检测高危型HPV才具有临床价值
临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型，事实上，检测低危型HPV容易造成误解，误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。目前已知的HPV亚型有近200种，绝大多数不会引起宫颈癌。部分HPV检测产品将低危型HPV包含在内，这是导致患者过度恐慌的原因。
世界卫生组织(WHO)、国际癌症研究机构(IARC)确认的宫颈癌相关的高危型HPV只有14种，分别为HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。研究发现，超过70%的宫颈癌由HPV16、18引起，与其它12种高危型别相比具有更高的患癌风险。因此，对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区，检测高危型HPV才具有临床价值。在检测高危型HPV的同时，对HPV16/18进行分型检测，能起到风险分层管理的作用。
认识三：HPV检测的目的在于发现病变，而不是查病毒
约80%女性一生中都会感染HPV，其中大多数都是一过性的，能够被自身免疫系统清除而不产生病变，只有高危型HPV持续感染才会引起宫颈的癌前病变和宫颈癌，也就是说感染不等于病变。
高危型HPV感染到宫颈癌的过程
因此，HPV检测是用于查找宫颈病变(如宫颈上皮内瘤变CIN2以上)的患者，单纯的查病毒很容易导致假阳性结果，一个好的临床HPV检测方法在保证对CIN2+的患者具有非常高的检出率的同时，应尽量减少因未经临床验证而无法确定临床检测阈值(cut off)而造成的高假阳性率。
CFDA在《人乳头瘤病毒(HPV)核酸检测及基因分型、试剂技术审查指导原则》中明确指出，一项HPV检测技术如需获得审批，必须要有确定的cut off值，这是临床检测判定为阳性和阴性的界限。2013年WHO《宫颈癌筛查和管理指南》中，针对HPV检测cut off值的设定有具体建议，推荐高危型HPV检测cut off值≥1.0 pg/ml(相当于5000个拷贝/反应)。临床实践中使用未经过临床验证试验评估的HPV DNA检测方法易造成过度诊疗，引起一系列社会问题和医疗成本的增加。
小结
对于HPV检测有了是上述三点认识，患者遇到HPV阳性也无需恐慌，可先进行宫颈脱落细胞学检查，如果细胞学有异常，再进行阴道镜检查，有问题的话再进行第三步宫颈组织病理学分析诊断。如果细胞学检查正常，那只需要定期进行高危型HPV筛查即可。
进行HPV检测时，选择检测高危型HPV且具有临床检测阈值(Cut off)的产品是非常有必要的，保证检测结果的准确性。同时，考虑到超过70%的宫颈癌由HPV16/18引起，检测时把这2种型别和其它12种高危型进行区分，能起到很好的风险分层管理。
另外因为HPV阳性而去怀疑伴侣的忠诚，也是不可取的。虽然性传播是HPV感染的主要传播途径，但它的感染途径还包括密切接触、间接接触(接触感染者衣物、生活用品等)、医源性感染以及母婴传播。
注：部分内容摘自中国实用妇科与产科杂志。
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