前庭大腺脓肿术后易复发？重要的不是手术，而是这两点?！
2022/7/23 10:22:18 医者部落
前庭大腺又称巴氏腺，是女性外阴的一对器官，开口于小阴唇内侧，分泌粘液，起着润滑的作用。一旦腺口堵塞，分泌的粘液无法排出，积聚多了便形成囊肿，即称为前庭大腺囊肿，外阴一侧出现肿块影响活动及生活。若合并感染便是前庭大腺脓肿，可出现局部红肿，发热、疼痛等炎症表现。
常用手术方法
前庭大腺脓肿 / 囊肿是妇科常见病，每个妇产科医生都能够碰到。
手术主要有两种：
一个是剥除术，仅限于前庭大腺囊肿(脓肿属于炎症病变，不适合)，不会复发，手术稍复杂，出血多，时间稍长，剥夺了正常的分泌润滑功能，临床上很少做。
另一种是造口术，简单快捷，属于一级手术，住院医生都能做，临床上应用最多。
为了便于理解，造口术我也简单介绍一下，高手可略过。
常见的造口术有两种方式，一种是传统的手术，另一种是挂线法。
传统的造口术，是在小阴唇内侧粘膜面，平行于处女膜缘作一纵形切口，切透粘膜深达囊腔 / 脓腔内壁粘膜。
为减少复发最好尽可能切长点，上下缘基本达囊肿的上下界，叫顶天立地。
然后使用可吸收线将造口边缘缝合四针，将小阴唇的粘膜切缘与囊壁的切缘缝在一起。也有医生使用电刀或 LEEP 刀，可以电凝止血不用缝合。
术后囊腔放置引流、换药。
挂线法的造口术，在刘新民教授编写的《妇科手术学》最早收录，据说是一个县医院的医生发明的，宣称几乎不复发。网友彭川伟主任多次在群里推广传播，因此我也学会了。方法简便，非常容易掌握，一两分钟手术就结束了，具体步骤如下：
1、术前消毒、局麻;
2、从乳胶手套上剪出两条宽约1cm的引流条备用；
3、囊/脓肿最低点小阴唇内侧面切开约0.5cm大小切口，见囊/脓液流出，即用小弯钳进入囊、脓腔内做指引，(注意小弯钳始终在腔内不取出，防止囊/脓液流尽后分不清脓腔或夹层)
4、不急冲洗，弯钳向上探到脓腔顶部，固定于皮粘交界处，钳尖略张开，再切开约0.5cm小口，使钳尖探出，同时夹持两根引流条，穿过脓腔，从底部小口拉出；
5、将两根引流条分别对应打结，注意形成两个宽松的环，不能勒紧囊肿，但是结需多打几个(至少三个，并拉紧)，否则提前脱落，脓肿易复发；
6、用生理盐水、甲硝唑或者替硝唑注射液或淡碘伏水冲洗脓腔及术野(不用注射器，直接接一个输液器，把针头下了，用乳头直接从挂线两端反复冲洗便可。也可用20ml以上的大注射器抽洗上述液体后用乳头直接推注冲洗)，术毕。
7、术后囊/脓腔冲洗一日一次，共3-5天，患者1:5000高锰酸钾溶液坐浴一日二次，同时转动、淸洗引流条(所以环还是要做大一点，而且必须在阴唇内面)，直至术后14-20天，瘢痕形成，脓腔不再闭合，折除引流条即可!如果不放心，可适当延长拆除时间。
该手术方法经多年实践，易操作，术后换药也方便，不用担心传统手术方法术后造口闭合导致复发(术后可以叫病人门诊随访，了解伤口愈合情况，若有粘连及时分离)。
挂线法前庭大腺脓肿造口术(图片由作者女儿手绘)
为什么会复发？
造口手术虽然简单，但容易复发成为困扰广大医生患者的难题。不管是大专家还是小医生做的手术，都存在复发问题，快则数月，慢则数年，令人苦不堪言。
众多专家见仁见智，提出很多解决办法，多集中于手术层面，有些似乎有道理，但临床实践中效果并不理想。
经过近 20 年的妇科临床工作，特别是近段时间亲自手术、换药、随访的几个病人，观察愈合全过程，再结合朋友们的讨论，我突然意识到：复发是可以避免的，只是我们以往努力的方向错了!
要想不复发，重要的不是手术，而是做好以下两点。
为什么会复发？由于造口手术是在小阴唇内侧做一个与处女膜缘平行的切口，形成一个新的开口，使囊腔与外界相通。
这个人为的开口如果不闭合就不会复发，但人体组织具有强大的自愈能力，自然状态下的伤口即便不缝合也能自己长好，只不过瘢痕大小而已。
造口术切开的口平时也是对拢的，切缘术后修复过程中炎症反应，出血及渗出液将切口又粘在一起，时间长了就长到一块了。
完全闭拢不留空隙就自然复发了。
如何预防复发？为了避免复发，只需要人为干扰不让切开的切口闭合就行了。
有两种方法，换药和放引流条，虽然简单，却很有讲究。
1换药
先说换药，手术后的 3～5 天每天换药，使用甲硝唑注射液、生理盐水或者碘伏水冲洗囊腔，去除渗液或脓液；
关键是观察切缘是否粘连、闭合，如有闭合及时分开。
出院后每隔 2～4 天换药一次，有粘连及时分开，直到囊肿内壁的粘膜与小阴唇内侧的粘膜互相爬行生长，形成光滑面，不会再粘连为止，整个过程大约需要两到三周。
2引流再说引流，为了防止切缘互相粘连，需要放置阻隔物，最常用的就是引流条。
引流条选择哪种？
引流条的使用也是一门学问，使用不当效果有天壤之别。
一开始我为了省事，手术后使用台上现成的纱布剪成细纱条，用碘伏溶液湿透，塞进囊腔当作引流条。以后每天换药也是用这样的引流条，取材方便。
但后来发现这样的引流条由于吸水性太好，容易干燥，和切口边缘及囊腔粘膜互相粘连，取出时造成新的创面，搭在一起又长一块儿了。
即使换药时再把粘连分开，但上皮化非常慢，造成新的创面愈合起来也需要时间。
想起我们小时候，由于顽皮，手脚经常受伤出血，之后找医生用纱布包扎，结果换药时发现纱布与伤口创面结痂粘在一起，撕下纱布时又把伤口撕裂了。这时有经验的家长就会先用菜油滴在纱布上，待浸透变软后再揭开纱布，就会好很多。
考虑到这一点，我换药时不用碘伏纱布，改用凡士林纱布，剪出宽度与造口长径差不多一块制成纱条，塞入囊腔当做引流条。
第二天换药时发现没有一点粘连，创面边缘油乎乎的很湿润，已经有粘膜爬行上去了。毕竟，湿润状态下的细胞生长速度明显大于结痂状态下的痂下愈合，这是烧伤科的常识。
换了没几天上皮化完成，复发的机会就大大降低了。
凡士林纱布虽好，毕竟只能在医疗机构内由医生换药使用，如果一直不换很可能有异味或者脱落而不知道。患者一个小小的手术不可能长期住院或者天天换药，出院后怎么办？有没有可以使用较久的引流条？
还真有，彭川伟医生分享经验，说造口术后使用一个橡胶指头当引流条，效果也很好。
考虑到可能是橡胶皮片虽然不能像凡士林纱条那样润滑创面，但也不吸水，长久不换也不容易发臭，表面光滑，也不会像碘伏纱条一样与创面粘连。
因此，如果引流条也存在鄙视链链的话，顺序应该是凡士林纱条 > 乳胶皮片 > 碘伏纱条。
有没有不会脱落的引流条？
任何引流条放入造口处，由于与周边无牵无挂，很容易自行脱落。在医院还好，能够及时发现重新装上。在家里不知道，失去引流条的阻隔作用，没有完全上皮化的切缘非常容易对合长在一起，从而复发。
有没有一种不会脱落而又能长久放置的引流装置呢？
这个可以有!
挂线法放置的引流条也是乳胶皮片，挂线法手术之所以做了两个小切口，而没有将两个小切口贯通形成一个大切口，其主要目的应该就是利用两个切口间的组织桥，将打结后的引流条环套部分困在囊腔无法脱逃，直到切口处疤痕形成、彻底上皮化完成，由医生剪断去除。
挂线法复发率低的精髓就在于引流时间足够长，如果过早取出，切口也会闭合导致复发。
认识到这一点，我们在做挂线法手术的时候可以适当改良。
比如要求做两个 0.5 cm 的小切口，我们可以切的更大一些，方向与处女膜缘平行，以免裂伤到处女膜环。
大到什么程度？
上下界没有变化，可以向中间延长。如果完全切开就是传统的造口术了，我们在中间留一块约 0.5～1.0 cm 宽的囊壁不切开，作为桥用来固定引流条。
太窄了也不行，换药过程中一旦拉断，引流条脱落，容易复发。
而且，用弯钳上挑指引下切开囊壁，切的都是囊壁最薄处，出血少，疼痛也轻。
3术后管理具体如何操作？
我们的做法可供参考：术后住院 3～5 天，每天换药、清洗，有粘连及时分开。
出院后嘱患者每天两次 1:5000 高锰酸钾溶液坐浴，最好两三天到门诊换药，做不到的只好让患者每周一次在我专家门诊复查，给予换药。
传统造口术使用凡士林纱条，挂线法使用大注射器抽碘伏溶液分别从上下两个切口冲洗，同时转动引流皮圈。
一般两到三周，不放心者再多延长一周，观察到切缘完全上皮化、无再粘连风险后拆除引流条。
总结
总之，做好换药和引流这两点，就不容易复发!是不是因为太普通而有点失望？但你真正了解使用的精髓了吗？是不是本来以为有什么窍门或者绝招，结果却还是常规方法？
其实，临床上哪有什么窍门和绝招，只不过是在对常规疗法深刻理解、掌握的基础上，灵活应用而已!
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