后穹窿穿刺你能一次成功吗？操作中踩过的坑大盘点！
2022/7/26 15:46:17 医者部落
经阴道的后穹窿穿刺术是妇产科医生需要掌握的基本操作之一，属于一级手术，住院医生就能够操作，似乎很简单。
但临床工作中，经常遇到穿刺不到位、抽不出明显积液的情况，其中不乏高年资医生甚至副主任医师。想一下自己做过的穿刺，是不是都能一次成功？
随着其它妇科手术的开展，对盆腔解剖认识的提高，觉得有必要将自己的心得体会分享一下，共同提高。
图源：作者提供
解剖基础
众所周知，后穹窿穿刺的目标是进入 Douglas 腔，又称直肠子宫陷凹(是腹膜在直肠与子宫之间移行形成的陷凹，是立位和半卧位时女性腹膜腔的最低点，与阴道穹窿部仅隔阴道后壁和一层腹膜。腹膜腔的积液常积于此，可经阴道穹后部穿刺或引流)。
直白点说，就是从阴道后壁找一个地方刺进去，进入直肠和子宫之间的盆腔，抽里面积聚的液体进行诊断，这个过程中不要损伤前面的子宫，更不能损伤后面的直肠。
穿刺失败的原因有哪些？
1、穿刺失败的主要原因是选择位置过高。
由于教科书中并没有明确规定穿刺位置距离阴道后壁与宫颈交界处多远，上级医师操作时也是凭经验，没有详细讲解。而选择高了损伤子宫的后果不严重，绝大多数医生担心的是损伤直肠。
为了避免这点，穿刺点的选择常常是过于靠近宫颈，有些人甚至直接刺在宫颈上。
2、穿刺失败的另一个原因是方向和深度错误。
由于担心损伤直肠，不敢向后刺，或者术前没有仔细的妇科检查，对子宫位置、宫颈与宫体曲度情况不了解，只知道往上刺，不知道应该扎多深，即便是进入正确的腔隙，也有可能由于过深而刺入宫颈或者宫体，特别是后位子宫。
如何选择正确的位置和深度？
1、既然位置过高容易穿刺失败，位置过低又有损伤直肠风险，那么什么范围是安全的呢？
要理解这一点，需要扎实的盆腔解剖学基础。一般的书上只是笼统地说后穹窿位置最低，并没有量化有多大。
查看张志毅教授主编的《妇科肿瘤手术学》，介绍的比较直观。
把阴道后壁相邻的组织器官分成三部分，上三分之一是覆盖其上的一层腹膜，也就是后穹窿，直肠子宫陷凹的底部；中三分之一是以直肠阴道筋膜分隔的直肠前壁；下三分之一是含盆底肌组织的会阴体。
妇产科学教科书上说的很明白，阴道后壁长度是 10～12 cm。
这么一来很容易算出，从阴道壁与宫颈后唇交界处向下 3 cm 的区域应该就是后穹窿，后面没有直肠，是安全的。
至于两边的界限，提起宫颈后唇，可以看到两边隆起的骶韧带，又称「八」字韧带。
以两侧骶韧带宫颈附着处连线为底边，在阴道后壁画一个等边三角形，三角形内的区域都是安全的，有人称之为安全三角。
手术时，可通过前后提拉宫颈，疏松或膨出的为后穹窿。以前在西部帮扶时，一位副主任医师做后穹窿穿刺不成功，我一看距离宫颈太近，让她向下移了 0.5 cm 重新进针，轻松进入。
图源：《vNOTES 手术视频系列：子宫后壁肌瘤剔除术》
(点击上方文名可直达)
2、那么什么样的深度才是正确的？
关于深度，其实后穹窿处只有阴道壁粘膜和一层腹膜，很薄，几毫米就能够穿透。
而我们标配的穿刺针很长，约 8 cm，很容易穿过头，进入宫体，误入血管。
如果误入血管，回抽时也能够抽出一点血液，颜色暗红或鲜红，很快凝固。而腹腔内脏出血，由于血液中的纤维蛋白原吸附在腹膜上，而纤维蛋白原是凝血过程中必需的凝血因子，纤维蛋白原缺乏了，血液就无法凝固了。
所以我们规定需要抽出不凝血才算数。
即使没有穿过头，回抽的时候如果过猛，形成的负压过大，很可能把邻近柔软的组织吸过来堵住针头，抽了一点后再也抽不出，造成穿刺失败的假象。
有人要说了：您讲了这么多，我还是担心，还是不敢选择过低的地方穿刺，万一刺破直肠怎么办？不会形成直肠阴道瘘吗？那可就成大麻烦了!
这个还真不用担心，我们用的穿刺针头很细，即便刺入肠壁，如果及时拔出伤口也会自愈。
曾在关小明教授主编的《妇科经自然腔道内镜手术》看到，罗光楠教授编写的 MRKH 综合征(先天性无子宫无阴道)的病人行阴道成型术(罗湖 Ⅱ 式)，使用腹腔镜的气腹针在尿道后壁和直肠前壁间边打水垫边进针，形成穴道。也有刺破直肠的时候，但及时退出，无发生直肠瘘的风险，不影响后续操作。
气腹针有多粗大家应该有印象，外面是针，里面还有中空的管道可以进气，比普通的穿刺针粗多了，器械标明的规格是 2.1 mm，那么粗都没问题，使用普通注射器针头就更加不用担心了。
当然，我们穿刺过程中还是要小心，尽量避免不必要的损伤。
如何绕过这些坑，顺利做一个后穹窿穿刺？
1
术前认真妇科检查，手指体会子宫位置，宫颈与宫体曲度；
2
扩开阴道，消毒后用宫颈钳夹持宫颈后唇，上下推拉几下，找到宫颈与阴道后壁交界处。
3
在交界处下方 1～1.5 cm 处，阴道后壁正中，盆积液较多时可以看到局部饱满，甚至略微鼓出，在此刺入穿刺针，注意保持进针方向与宫颈、宫体的长轴及直肠平行。
可选择普通穿刺针，也可以用普通注射针头。
4
当针穿过阴道壁，有落空感后，立即回抽注射器，必要时适当改变方向或深浅度。
5
遇到轻松抽出液体时即停止进针，继续缓慢用力，回抽足够液体后结束。
如果已经进入很深，仍未抽出液体，可能是穿刺过深或者刺入宫颈、宫体，摇晃宫颈针头跟着同步晃动可证实。可以边退针边回抽，快完全退出时会突然有液体抽出。
总结
或许有人认为：后穹窿穿刺是小手术，会不会无所谓，不影响我当大医生!
非也，完全掌握理解该手术的相关知识和技能，不仅后穹窿穿刺，做阴式手术时的后穹窿切开也很简单了。
基于同样的道理，一般医生也是惧怕损伤直肠，往往切的太高，这样就离后腹膜很远，容易进入宫颈深层，出血多还打不开。如果位置选择正确，打开后穹窿是很轻松的事，有时甚至一剪刀就能打开。
如果仅仅掌握了后穹窿穿刺，但对打开后穹窿没有把握，可以先穿刺成功后，紧贴针体进刀横行切开此处的阴道壁及腹膜，向两侧扩大切口，也能够轻松进入，既安全又快捷。
妇科阴式手术专家常常说：能够打开阴道前后穹窿，阴式非脱垂子宫的切除就完成了一半。
所以掌握了打开前后穹窿的方法，就像掌握了阴式手术的钥匙，除了常规的阴式手术外，当下比较火的进阶版的阴式手术——经阴道单孔腹腔镜手术入路也能掌握。掌握了入路，具体的手术操作那不就是水到渠成的事儿了吗？
同理，做小医生时人流、刮宫、取环等宫腔操作计划生育小手术做的好，对宫腔入路的理解深，以后学习宫腔镜手术时入门就快，并发症也会少的多。
因此，作为低年资医生，不要小看每一个小手术、小操作，只盯着高大上的手术，那都是你日后成长的坚实阶梯，一切高大上手术的底层逻辑，是必经的过程，不可跨越。否则就像空中楼阁，时时处于险地。
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