活检证实的CIN 2，为什么不能直接切子宫？
2022/7/28 11:24:08 医者部落

    

    

     “医生，我得了CIN 2 ，而且HPV16(+)，我这里的医生要我做锥切，我想直接切子宫，这样不是可以一了百了，既治好了CIN 2，又治好了HPV16 感染，省得又多做一刀？”

    

    

     一名45岁的中年女性在微医平台，一连串的问了一堆问题，我可以体会到她急于用单一的方法解决她多年的毛病，并且她以为切了子宫就一定会治好CIN 2，同时要比锥切手术更容易促使HPV16阴转。

     病史补充

     女，45岁，体检发现HPV16(+)两年。平时患者月经规律，经量正常，已完成生育任务，节育环避孕。一周前当地某三甲医院行阴道镜检及镜下活检，病理报告CIN2。

     病史要素—45岁、CIN 2、无生育要求，对HPV16阳性阴转的期望强烈。为什么不建议这位患者直接行全子宫切除术了？

     1、HPV16与CIN 2是什么关系？

     高危型HPV的持续感染是发生宫颈癌的必要因素。世界卫生组织(WHO)公布的常见高危型HPV亚型包括13种，其中，HPV16 和 18 是“罪魁祸首”。在全球范围内，HPV16和18导致了70%的宫颈癌。在中国，这两种型别导致了84.5%的宫颈鳞癌。

     一般认为，从HPV16 感染到发生宫颈癌变，大约需要几年到10多年的时间。

     在这个过程中，CIN 1 是HPV 感染的初始阶段，CIN 2和 CIN 3 被称为宫颈癌前病变。而宫颈癌则是HPV 感染的最终阶段。

     2、我们目前广泛实施的宫颈癌筛查的目标人群是什么？

     我们身边很多女性朋友都参加过政府层面的宫颈癌筛查。筛查的目的是发现癌前病变及无症状的临床前癌，并给予及时的治疗。我们关注的不是HPV 感染而是宫颈病变。

     3、癌前病变的主要治疗方法是什么？

     关于癌前病变的治疗，我们参考的指南主要来源于中国专家共识(CSCCP,2017)和美国阴道镜-病理学会(ASCCP)的指南，总体原则是：HSIL(包括 CIN2 和CIN3)首选锥切术(包括CKC、Leep锥切、激光锥切)；可选消融治疗；知情选择随访(年轻患者)。

     4、对于有子宫切除意愿的患者，我们为什么不能省去锥切手术这一中间环节直接行子宫切除术？

     早在10多年前，活检证实的宫颈癌前病变(包括CIN 2、CIN 3、宫颈原位癌等)直接选择了全子宫切除术(这可能是至今还有推荐这种术式的原因)。

     但是如今，对于癌前病变的处理，无论是国际指南还是中国指南，都推荐锥切手术，45岁的CIN 2病例也不例外。

     锥切术后80%-90%的病例(本院资料)可以获得持续正常的随访结果(俗称治愈)。

     有一种情况，少数患者锥切术后出现病理诊断升级(本院资料约为5%)，即从活检证实的CIN 2升级为宫颈浸润性癌，可能是宫颈鳞癌IA1、也可能IA2、甚或是镜下IB1。从CIN 2、IA1、IA2到镜下IB1，由于严重程度的差异，手术方式(范围)完全不同。因此，CIN 2直接行全子宫切除术，如果术后诊断升级，就存在手术范围不够的问题，给进一步处理和预后带来困难。

     建议

     先行锥切术，再根据锥切术后病理决定进一步处理意见。如果没有病理诊断升级，可以转入随访；如果出现病理诊断升级，则根据升级的程度，按相关指南进行精准分流。无论是哪种治疗，术后都必须进入随访。

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