引产时子宫破裂，开腹后却找不到胎儿——罕见病例分析
2022/8/25 9:51:25 医者部落
很多热心的前辈、老师给我留言或者通过其它途径联系我，毫无保留的贡献出自己行医生涯中宝贵的经验和教训，希望能够给年轻医生以警示、提高，为基层临床医生的再教育出一份力。让我们为他们的一颗丹心致敬!
今天分享深圳万丰医院妇产科汪农芬老师提供的一个病例，是天天妇孕产的群主王桂芹老师转给我的。
汪农芬：王老师，再给您一个病例，这个病例是我大意了，幸运的是我逃过一劫。
一个二次剖宫产史的病人，孕12周+2天，住院药物流产，150mg米非司酮分2天口服，第三天住院医师给予米索0.4mg口服。当天药物流产失败，胎儿没有排出，第二天她们接着给予米索促使排胎。患者腹痛不明显，阴道少量流血，宫颈评分为零，下午向我汇报，我考虑她们米索用量过度，让用镇静剂地西泮一支及米非司酮50mg，给病人休息一晚，第二天再处理。结果第三天下午我做钳刮术时探查，发现宫腔空虚，急忙行B超检查，发现宫腔没有胎儿，子宫瘢痕旁盆腔内有胎儿回声。意识到子宫瘢痕破裂了，担心阴式手术不好做，立即开腹探查。惊讶的是盆腔干净，只有左侧盆底后腹膜有紫蓝色包块，边界不清，质地软，胎儿未触及，打开子宫膀胱腹膜返折，胎儿及胎盘聚在髂窝，很完整，没有出血，子宫瘢痕裂口在宫颈左侧
关键点：1.米索用量过度造成子宫破裂不容置疑，2.剖宫产瘢痕不在子宫前壁，而在侧壁，给临床一个启示，瘢痕可以在子宫的左右侧，改变传统观念剖宫产瘢痕在前壁，3.为什么破裂口没有出血？因为剖宫产时，子宫有左右旋转，过度旋转时，下段剖宫产的切口就在子宫的左右两侧，手术中子宫缝合造成子宫的动静脉阻断，侧枝循环建立，所以侧壁子宫破裂出血少。
图片为女儿手绘
汪老师的这个病例真的特别好，属于罕见病例，需要临床医生重视和学习的地方很多。这个病例是她从医以来的最特殊的，告诉我们，是希望通过平台，让年轻人多了解一下临床的意外。照汪老师的话来说“能给大家提供素材，提升临床经验，是我们老一辈人的责任!”感恩汪老师!故此写出这篇文章，谈一下自己的看法，希望不负汪老师重托，与大家分享。
汪老师写的已经很详细，原因分析也很透彻，处理及时果断正确。从事后诸葛的角度来看，采用阴式手术可能损伤更小。但手术前是无法知道胎儿没有穿破子宫浆膜层进入腹腔内的，而且这种情况也很罕见，无法预料。
对于剖宫产术后的疤痕位置，我也有与汪老师相同的体会。在腹腔镜子宫全切手术中，有剖宫产手术史的病人上推膀胱腹膜反折时，由于膀胱与子宫下段粘连，容易损伤膀胱。手术多了后来发现规律：一般左侧膀胱腹膜反折与子宫下段粘连致密，比较难分，而右半边粘连不明显，因此有剖宫产史者从右边向左边打开膀胱腹膜反折要容易的多，不容易损伤。仔细思考原因，就是妊娠期由于左侧乙状结肠支撑顶推，子宫右旋明显。虽然有经验的医生知道这个情况，剖宫产术中会有意把子宫适当向左侧回复，或者取子宫下段切口时靠右侧一些，但大部分医生还是取下段正中切口，方便取胎儿。由于此时的正中实际上是偏向左侧的，造成左侧过度撕裂、损伤，愈合后形成粘连。详细情况以后会写成分享文章《疤痕子宫打反折腹膜如何避免损伤膀胱》，敬请关注。
剖宫产疤痕憩室也能说明这一点，有些疤痕憩室手术修补后症状改善不明显，做B超发现仍有憩室，只不过由大憩室变成小憩室。有很大一部分情况就是子宫疤痕缺陷不仅仅是前壁下段，还有两侧壁，如果只处理前壁缺陷，两侧壁延伸的缺陷没有处理，就会影响疗效。因此建议剖宫产疤痕憩室手术前后宫腔镜检查、明确。曾经看过姚书忠教授的一个手术视频，剖宫产史，子宫下段两旁囊性肿块，大者达五、六公分，术中发现就是子宫两侧壁缺陷、薄弱、外凸扩张形成的。
汪老师的病例也是子宫下段左侧破裂，与我们的经验一致。因此启发我们，子宫破裂不仅可以发生在前壁，也可以发生在侧壁，只要局部肌层有缺陷，压力增加后都是造成破裂的隐患。前壁破裂可以直接破入腹腔，子宫侧壁破裂由于宫旁组织较薄弱，可以向阔韧带、后腹膜延伸，妊娠物不直接进入腹膜腔，腹膜没有受到刺激，腹痛、压痛反跳痛、肌紧张等子宫破裂后常见的腹膜刺激征不明显，症状不典型，容易忽视。本例也是汪老师认真仔细，检查出了子宫破裂，处理才能主动，不至于造成不良后果。
既然剖宫产疤痕子宫的破裂一般是沿切口向前破裂，本例是往左侧破裂，那有没有向后破裂的呢？还真有，十多年前遇到一例引产后陈旧性宫颈撕裂的病人，这个撕裂不是宫颈从下到上的纵形裂开，而是和子宫下段破裂一样，从宫颈后上方的后穹窿处穿破一个洞，胎儿由此娩出，宫颈外观完整，破口位于后穹窿，不仔细看找不到。究期原因，应该是宫缩很强，而宫颈不成熟，没有充分扩张，子宫下段拉伸变薄，最终妊娠物从最薄弱处突破而出。考虑到子宫下段前方有膀胱，两旁有韧带，后壁相对薄弱，后方受力更大，后穹窿空虚，更加容易破裂。汪农芬老师认为，后穹窿破裂主要是子宫前倾前屈位，宫缩过强，宫颈管没有扩张，子宫的下段扩张不均，前倾位向后壁延伸，造成撕裂。我觉得她讲的更加直观，符合力学原理，只是遇到这种病人时我没有注意子宫位置，大家可以说说自己的经验。与群友交流过程中，他们遇到的几例也都是后壁。当然，陈旧性破裂口修补起来也很简单，一个小手术就行了，以前曾经在中国妇产科网博客里详细记录过，有网友看过后成功手术，这里不再赘述。
本例子宫破裂的原因，主要是子宫下段左侧壁疤痕缺陷，次要原因是宫颈未成熟，宫缩过强时宫口无法开放。疤痕子宫中孕引产使用米索需要慎重，就是担心宫缩过强时子宫破裂风险，因此在宫颈不成熟时宁可小剂量(四分之一片甚至八分之一片)塞阴道促宫颈成熟后再处理。但早孕期药物流产使用倒没有明确禁忌。本例的发生提醒我们，对于药物流产我们的重视很不够，认为给了药就万事大吉，不注重后续的观察。很可能意外已经发生，我们还在傻傻的等待胚胎自行排出，不去怀疑、了解不顺利的原因。小小的药流如此，临床工作中任何事情不是如此呢？
来源： 吕磊医生
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