女子右下腹痛，医生说可能是阑尾炎，打开肚子傻眼了... ...
2023/3/8 12:20:54 医者部落
生老病死是自然规律，任何人都不能违背。但在某些特殊的情况下，医生的一个决定却可能击退病魔，挽留即将消逝的青春。请听发生在西部小县城的一个故事……。
故事发生在2018年。
小陈31岁，皮肤白皙，比较漂亮，有爱她的丈夫和一个儿子，在这个西部小县城里生活平淡而充实。
夏天的一天中午，小陈活动后突然感觉小肚子疼痛，靠右边为主，越来越厉害，休息后仍然没有好转，急忙到家旁边的妇幼保健站就诊。
图片由女儿手绘
医生让小陈平躺在诊床上，用手一摸肚子，右下腹一按就痛，放手后肚皮弹起来也很痛。右下腹压痛、反跳痛啊，这不是阑尾炎的典型症状嘛!于是告诉患者：你这可能是阑尾炎，我们是专科医院，只能看妇产科方面的毛病，阑尾炎不归我们看，赶快去综合性医院吧。
辗转来到当地的一家县级医院外科，外科医生也同样的按了按小陈的肚皮，还是典型的右下腹压痛反跳痛；抽了血，血像有点高，符合炎症表现；做了腹部超声，没有找到什么问题。阑尾炎诊断主要靠临床表现和查体，超声没做出来也不能排除啊，除非阑尾脓肿，肿胀得比较大了容易看出来，初起的炎症，就是大医院的超声也是很容易漏诊的，更别说基层医院了。
既然有腹痛，又高度怀疑阑尾炎，就有手术指征，建议手术，万一不是也能够明确诊断。小陈痛到现在没有一点儿缓解，太难受了，只要能解决，手术就手术吧。于是积极术前准备，急诊行腹腔镜探查手术。
全身麻醉后，小陈像睡着一样迷糊过去了，消毒、铺无菌单，肚脐处打一个孔，两边下腹部再各打一个孔。进腹很顺利，在高清放大的屏幕上，肚子里的情况一目了然。
进腹后直奔主题，先看阑尾，这一看医生不禁傻眼了：只见阑尾长的好好的，没有脓肿。虽然稍微有点粗，也不过是慢性炎症，充血水肿不明显，不至于这么痛啊!找不到腹痛的真正原因，如果把阑尾切了腹痛还存在，那怎么办啊？于是又仔细探查，看到盆腔有些淡紫色血水，好像还有血块。赶紧呼叫妇产科医生台上会诊。
妇科专家老周刚好在这家医院带教帮扶，本来快到下班时间了，正准备收拾东西下班呢，听到呼叫后老周很快到达现场。洗手穿手术衣后上台，让体位摆成头低足高，这样可以让肠管随着重力作用往上腹部移动，盆腔空间增大，覆盖在子宫、输卵管、卵巢上面的肠管也跑上去了，可以看的更清楚。盆腔暴露后，只见盆腹腔内淡黑色积液约有200毫升，右边的卵巢和输卵管一起形成一个蒂并扭转两周，卵巢增大水肿，由正常的核桃大小变得像鹅蛋那么大，里面应该有个肿块，卵巢表面颜色由正常的粉白色变成紫黑色，可以看到一片片的血凝块。右边的输卵管也变成紫红色。
为什么扭转后会变成这个样子呢？因为任何器官都有血液供应，卵巢和输卵管也有，平时不会扭转，可如果长了肿瘤，特别是四、五公分大小的肿瘤，更加容易扭转。为什么这个大小的肿瘤容易扭转呢？因为太小的话活动度大，扭过去也容易扭回来，不容易卡住；太大的话充满盆腔，空间小，不容易活动，也不容易扭转。一旦扭转，血液供应阻断，动脉阻断了不能把养分送进去，会缺血坏死；静脉阻断了不能把代谢废物排出来，血越积越多，肿胀的更明显，还会加重缺血。
扭转成这个样子，很有可能坏死了，看来只好切除了!如果患者另一个卵巢还好的话，对患者虽然有影响，也不是很大。为了慎重起见，医生暂时没有急着切除，而是先探查左侧附件，以便为患者留一条后路。令人失望的是，左边没有看到明显的卵巢组织。赶紧让人到外边询问病人家属，家属说以前曾经得过卵巢囊肿，做了剥除手术。考虑上次手术可能已经切除一侧卵巢，或者是剥除囊肿后残留的正常卵巢组织太少，萎缩到看不见。
扭转的卵巢众所周知，女人有两只卵巢，十多岁时开始发育成熟，除了生孩子和每月来一次月经外，卵巢分泌的雌激素还维持着女人的青春美丽与健康，直到50岁左右卵巢功能衰竭进入绝经。因此卵巢可以说是女人的第二生命。如果一侧卵巢有病变需要切除，只要另一侧卵巢正常，还有功能，对病人生活影响不大。这个病人的左卵巢已经基本没有功能，这意味着一旦切除扭转的右附件后，小陈将会像一朵慢慢枯萎的鲜花，失去其后近二十年的青春年华，马上进入更年期，骨质疏松、驼背、皮肤粗糙、烦躁发脾气、潮热、盗汗甚至高血压等各种老年问题会接踵而来，后果不堪设想。
但如果保留卵巢，需要先将扭转的卵巢复位，就是再反方向扭回来。由于扭转导致血液不流通而在卵巢内形成的血栓可能脱落，随着血液回流到心脏再流向肺动脉，堵塞肺动脉导致肺栓塞，严重者有生命危险，虽然只有0.2%的几率，但一旦发生后果严重。即使没有发生肺栓塞，患者已经痛了这么久，可能卵巢已经坏死了，如果不清除掉，手术结束后坏死的卵巢组织吸收、感染也有二次手术的风险，为医生惹下无尽的麻烦。
因此这种扭转，当时大多数医院都会选择一切了之。不是医生不敢冒险，怕的是冒险失败后部分患者和家属的不理解及之后无尽的麻烦。
怎么办？虽然切的是别人的卵巢，老周还是感觉可惜，毕竟小陈太年轻了，和别人还不一样，相当于只有一个卵巢，切除后果更严重，难道只能这样了吗？能不能给我一个保留的理由？
于是仔细探查卵巢表面，看到大部分紫黑的区域中，还可以见到少许粉红色，证明还有少量血液供应，应该没有完全坏死。病人肚子痛后2个多小时就到医院来了，就诊及时，扭转的时间短，还有保留的希望。肺栓塞的后果虽然严重，但500个人中才有一个，发生率很低，而病人卵巢一旦切除，对以后的生活影响巨大。
中国工程院院士、国内外著名的妇产科专家郞景和教授曾说过：在病人治疗过程中，决策占75%，手术技术只占25%。如果是错误的决策，再高明的技术也是伤害。一个看似简单的决定背后，蕴藏着医生的知识、经验、担当与情怀。
考虑到风险，成功后的收益更大，老周决定赌一把，冒这个险。与病人家属沟通后，顶住压力，选择了复位后剥除肿瘤。随着手术顺利完成，卵巢血液供应逐渐恢复，幸运光顾了我们，成功了!终于保留了卵巢和小陈以后的幸福。
复位后剥除肿瘤的卵巢妇保站当初接诊的医生也比较负责，转诊的病人随访，知道这次手术的过程后，告诉小陈你真应该庆幸啊，如果医生稍微害怕一点就给你切了。小陈一家都比较朴实善良，可能是好人有好报吧，虽然患病，遇到一群敢于担当的医生，很听话的积极配合医生，没有在纠结、犹豫、怀疑中耽误治疗时间，得到一个不错的结局。
类似的情况，有人就没有这么幸运了。曾经有过报道，一个小男孩突然蛋蛋很痛，爸爸带着他看急诊，医生考虑一侧睾丸扭转，需要马上手术复位。可是爸爸以为医生吓唬他，要骗他钱，坚决不同意住院，打电话问别的医生朋友，大半夜的也打不通，就把孩子带走回家了。后来朋友告诉他也要手术，再次来到医院时已经超过抢救时间，检查发现扭转的一边蛋蛋已经坏死，只得切除了，影响一生的幸福，爸爸后悔的捶胸顿足也没用。
虽然手术结束已经很晚了，老周又累又饿，但感受到自己的价值，还是很开心。踏着朦胧的月色，走在回宿舍的路上，凉爽的微风吹在脸上，消除了夏日的暑热，仿佛空气也是甜的。望着月亮，老周边走边想：虽然地球离了谁都能转，但有我不一样啊!起码有一个女人，因为我而保留了青春。
所以，请理解、信任、善待我们的医生，关键时刻他们是您同一条战壕里的战友而非敌人，真正的敌人是病魔，选择相信，会为你冲锋，给你惊喜!
由于是腹腔镜微创手术，切口小，仅有三个0.5到1公分的穿刺口，肚子上也没有难看的大疤痕，小陈恢复很快，术后第二天就下床走动，术后三天就出院了，病检结果也提示成熟性囊性畸胎瘤，是良性的。
有人问：外科医生没有诊断清楚就开刀，造成误诊，有没有责任？患者有没有找麻烦？
并没有!
阑尾炎是外科常见病，是最容易诊断的疾病，也是最容易误诊的疾病。很多病发病早期症状不典型，容易和其他病混淆，因此临床上有个诊断叫腹痛原因待查。有些病不急可以慢慢等，可有些病进展很快不能等，如果一昧追求诊断明确才做手术，很可能就耽误了病情，反而最终给病人造成伤害。剖腹探查术就是针对这类诊断不明确又确实需要手术的患者准备的，再高大上的检查结果也没有打开肚子直接看来的准确，只要评估手术带来的收益可能大于风险，就有探查的必要。现在提倡微创，剖腹探查术大多数改成腹腔镜探查术了，但道理还是一样的。小陈由于及时的腹腔镜探查，明确了诊断，及时治疗，而且妇科腹腔镜手术和阑尾炎手术打的切口位置是一样的，并没有增加创伤，所以小陈一家对外科也是很感激的。
后记：故事发生在四年前，当时虽然有专家呼吁，卵巢囊肿蒂扭转争取尽量保留卵巢，大多数结局更好，但没有指南规范，实际临床操作中医生还是根据经验，大多选择附件切除。2020年中国医师协会微无创医学专业委员会和妇科肿瘤(学组)专业委员会提出了《女性附件扭转治疗的中国专家共识》，认为附件复位并未增加血栓栓塞事件的发病率。无论扭转的附件肉眼外观如何，解除扭转后，卵巢功能均有恢复可能。因此，一旦疑诊应及时诊断性手术解除扭转，尽可能保护卵巢功能和生育能力。虽然是专家共识，对医生的临床处理也具有指导作用，相当从指南层面给医生吃了一个定心丸，相信扭转后想保留卵巢的医生再也不用承受这么大的压力了。
参考文献：
[1]中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤(学组)专业委员会, 中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会. 女性附件扭转治疗的中国专家共识(2020年版).
来源： 吕磊医生
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