多图带你看懂阴道镜
2023/3/12 19:39:31 医者部落

    

    

     阴道镜是一种妇科内窥镜，主要应用于上皮内瘤变、早期宫颈癌及其它下生殖道早期病变的辅助诊断及评估。

     徐州第三人民医院临床医师提醒：宫颈癌患者均应行阴道镜检查并行活检，其诊断宫颈癌及其癌前病变的准确率可达98%-99.4%。另外，TBS出现ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC、AI、腺癌或巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级以上的结果；高危型HPV检测结果阳性需行阴道镜检查。

     检查方法

     应全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴；

     涂抹醋酸后至少观察2分钟，对比观察病变与周围正常粘膜，必要时做颈管搔刮术，勿遗漏病变。

     三院妇产表示阴道镜无绝对禁忌症。

    

     图1. 阴道镜检查流程

     三院专家提示：看不见鳞柱状上皮交界、严重炎症或严重萎缩、或看不见宫颈等即为不满意阴道镜。

     生理盐水染色试验

     正常宫颈镜下可见淡红色光滑平坦的鳞状上皮，宫颈外口对的柱状上皮区呈红色颗粒状，并可见腺管开口，或因开口封闭形成的粘液囊肿(如图2)。

    

     图2. 正常宫颈图像

     需注意的是宫颈转化区，内包含由化生上皮环绕的柱状上皮小岛，腺体开口和纳博特囊肿。

     过去误称为“宫颈糜烂”，实为原始鳞-柱交界部和生理性鳞-柱交界部之间的区域，也是宫颈癌的好发部位。

     三院妇产专家表示：若阴道镜下出现不加醋酸就可看见的白斑，多表示为角质生成失常。但角质下上皮还需活检才能确诊。

     醋酸试验

     醋酸溶液与细胞内的核蛋白和角蛋白反应出现可逆性凝固，镜下观察即为白色。

     柱状上皮内糖原含量少，核蛋白丰富，遇醋酸液迅速变白，成葡萄状，数秒后消失(如图3)。

    

     图3. 正常宫颈的醋酸染色试验

     而成熟鳞状上皮正好相反，由于核蛋白含量较少而变化不大。

     不典型增生的上皮加醋酸后肿胀、呈明显白色，边界清晰，高出正常上皮组织，重者表面粗糙，似将封闭腺口。

     根据恶性程度的不同，醋白上皮表现不同。

     三院妇产专家表示：低度病变上皮亮白，薄而光滑，边界清楚，无血管或仅见细小点状血管，醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快(如图4)。

    

     图4. TBS为ASCUS-US，醋酸染色后1min的醋白上皮(14倍)

     而高度病变上皮明显增厚、污浊、形态不规则且突出于表面，且常合并有异型血管，醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢(如图5，6)。

    

     图5. TBS 为 HSIL 的醋白上皮

    

     图6. 放大后可见点状血管

     需要注意的是如果醋酸白色上皮出现不典型血管，则无做碘试验必要，直接判定为异常。

     碘染色试验

     成熟鳞状上皮因含糖原丰富与碘结合呈深棕色，即碘试验阳性(如图7)。

     根据三院妇产实际试验发现新生鳞状上皮着色较浅且不均匀；柱状上皮、宫颈腺开口处因不含糖原，故均不着色。

    

     图7. 正常宫颈上皮的碘染色试验(与图3为同一宫颈)

     不典型增生的鳞状上皮或浸润癌也不含糖原，但可因表面角化或坏死而呈芥末黄色或橘色(如图8)。

    

     图8. TBS 为 HSIL 的碘染色试验

     需要注意的是碘试验阳性的意义较大，说明为正常鳞状上皮，但阴性区不一定有问题(不着色病变范围大)。所以必须结合醋酸试验的结果判断。

     三院妇产专家提醒：碘染色试验部分阳性时可能为部分成熟的化生上皮，也可能是CIN不染色与异型血管构图的结果。

     异型血管

     点状血管：为终末血管扩大、延长或伴有轻度扭曲和不规则的表现。为在醋白上皮中有红点圆点状结构(如图6)。

     需注意的是点状血管与点状结构并不相同，后者为腺体开口，可见泪滴装粘液分泌，可呈小圆圈状状。

     镶嵌血管：醋白上皮多稍隆起于表面，四周围绕着方形或多角形的红色网状血管(如图9)。

    

     图9. 镶嵌血管

     需要注意的是镶嵌血管需与镶嵌结构相鉴别，后者为不同层面的柱状上皮化生速度不同而不能位于同一平面。

     镶嵌结构可见结构粗大不规则的腺体隆起，与镶嵌血管最大的区别为腺体中央可见一深井状腺体开口。

     其他异型血管：血管增生粗大，走向及排列不规则，形态出现变异，如发夹状、网状、逗点状、树枝状等(如图10)。

     需要注意的是血管直径与毛细血管间距与病变程度呈正相关。

    

     图10. 异型血管

    

     图11. 异型血管(绿色滤镜下)

     三院妇产提醒：异型血管使用绿色滤镜观看更为明显。

     由于阴道镜诊断的主观性较强，因此Richard Reid将阴道镜下各种常见图像进行量化评分，评估病变严重程度，以获得较准确的诊断。见下表。

    

     根据表格，举例分析阴道镜下图像：

     例1

    

     该图中醋白上皮边缘卷曲，浓厚，稍隆起于宫颈，可见粗点状血管，大部分宫颈呈芥末黄色。评估为8分，阴道镜诊断为CINII-CINIII。

     例2

    

     镜下看起来比较脏，表面隆起不平，易出血，碘试验后局部呈黄白色，并可见异型血管，典型表现还可见菜花样肿物。阴道镜诊断为宫颈浸润癌。

     例3

    

    

     境界清楚的醋白上皮，高出于宫颈表面的突起物，可见乳头及绒毛样结构。碘染不着色，阴道镜诊断为湿疣。

     阴道镜下活检是诊断宫颈癌的金标准，其准确率极高，但其存在较高的漏诊率。徐州三院妇产科指出：操作者的经验是否丰富；活检组织的部位、大小及深度；患者是否绝经；病变是否位于宫颈管或宫颈深部等都可影响阴道镜的诊断结果。

     来源| 徐州三院妇产科

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