宫颈癌的筛查与处理
2023/4/5 19:52:29 医者部落

    

     宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重危害女性的健康，宫颈癌的防治工作任重而道远。目前针对宫颈癌的二级预防主要有以下几种方法：以细胞学(传统巴氏或液基细胞学)方法作为初筛，其特点是特异性好，敏感性低，易漏诊，很多地区缺乏细胞学专业医生，缺乏细胞学质控和高水平筛查；以高危型人乳头瘤病毒(HPV)检测(分型或不分型)作为初筛，其特点是敏感性好，仪器操作，但阳性者并非均为癌前病变，引起过度阴道镜检查和被筛者的焦虑；醋酸和碘实验的肉眼筛查，该方法敏感性低，目前已很少采用；HPV联合细胞学被认为是目前最好的筛查方法。那么当筛查出现异常时该如何处理呢？

     子宫颈细胞学异常的处理

     (1)ASC-US：是最常见的细胞学异常类型，约占异常细胞涂片的50%以上，其HPV感染率约31%-60%，细胞学ASC-US中经子宫颈活检诊断HSIL的概率小于10%，诊断为浸润癌的风险约0.1%-0.2%，当HPV阳性时转诊阴道镜，HPV阴性则随访；(2)ASC-H:在人群中的平均 检出率为0.42%，其细胞改变具有HSIL的特征，但诊断HSIL的证据不足，多与高危型HPV感染有关，子宫颈活检诊断HSIL的概率为24% - 94%，对于细胞学ASC-H，不论HPV是否阳性，均应直接转诊阴道镜检查；(3)LSIL：LSIL在人群中平均检出率为0.9%，其HPV阳性率约为83%，子宫颈活检诊断HSIL的概率约为12%~16%，不论HPV是否阳性，均应直接转诊阴道镜检查。(4)HSIL：细胞学 HSIL在人群中平均检出率为0.45%，子宫颈活检诊断HSIL的概率为70% - 75%，浸润癌为1% - 2%，当细胞学为HSIL应立即转诊阴道镜检查；(5)AGC：细胞学AGC约占受检人群的0.5%，经组织病理学诊断HSIL的概率约为9% - 54%，AIS为0 -8%，浸润癌为1% - 9%，当细胞学为AGC时，应行阴道镜检查与宫颈管搔刮，必要时诊刮。(具体处理流程如图：)

    

     宫颈细胞学异常的意义：细胞学涂片是取来自宫颈的脱落细胞，无组织结构，只评估形态学变化；不能以细胞学做出最终诊断和进行治疗；细胞学判读结果与组织病理学结果不完全吻合，异常细胞学仅提示子宫颈存在病变的风险，不能确定病灶的部位，仅作为下一步临床处理的依据，是选择随访还是转诊阴道镜。

     高危型HPV(HR-HPV)阳性作为初筛时的处理

     2008年EUROGIN建议对25-64岁妇女行高危型HPV作为初筛，每5年一次；2015年ASCCP推荐≥25岁女性采用FDA批准的HR-HPV检测技术作为初筛；2018年以A级证据推荐HPV初筛用于30-65岁妇女的子宫颈癌筛查。年轻女性是HPV感染的高峰年龄，建议高危型HPV检测用于30岁以上女性。(HPV阳性具体处理流程如图)

    

     HPV阳性的意义：80%-90%的女性HPV感染是一过性的，可在6-24个月通过自体免疫清除；高危型HPV持续感染到宫颈癌，一般需要10-20年；HPV阳性不能作为诊断和治疗的依据，应进一步行细胞学进行分流。

     细胞学联合HPV初筛的处理

     ACS/ASCCP/ASCP和ACOG推荐联合筛查是30岁以上妇女首选的筛查方法。HPV和细胞学均为阴性时，每3-5年进行筛查；细胞学ASC-US、HPV阴性1年后复查；细胞学>ASC-US、HPV阴性或细胞学≥ASC-US、HPV阳性或HPV16/18阳性直接转诊阴道镜；HPV阳性(非16/18型)、细胞学阴性1年后复查。(具体处理流程如图：)

    

     在子宫颈癌筛查结果异常的处理中要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部女性的具体情况，应在规范化的基础上进行个体化处理，可以参考患者年龄、临床表现、细胞学检查质量、HPV 检测、随访依从性、经济条件、医疗资源等因素进行个体化处理，最大限度地避免漏诊和处理过度的问题。

     需要转诊阴道镜的情况

     ①筛查异常：HR-HPV阳性伴ASC-US、连续2次(至少间隔6个月)细胞学结果ASC-US、 ASC-H、LSIL、HSIL、AGC、AIS、无临床可疑病史或体征的细胞学阴性伴HR-HPV阳性持续1年者、HPV16/18型阳性者；②体征可疑：肉眼可见的子宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物、肉眼可疑或其他检查可疑癌；③病史可疑：不明原因的下生殖道出血、宫内己烯雌酚暴露史、性伴侣生殖器官确诊湿疣或上皮内瘤变或癌、子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访、外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。对于阴道镜下可疑的病灶取活检。

     组织病理学确诊的LSIL的管理原则

     LSIL主要为CIN1，也包括CIN2 (P16阴性者)，多为 HPV 高危亚型一过性感染所致，60% 病变可自然消退，30%病变持续存在，约10%的病变2年内进展为HSIL。关于LSIL的处理原则上无需治疗，随诊观察。(具体处理流程如图：)

    

     组织病理学确诊的HSIL的管理原则

     HSIL多为HPV高危亚型的持续感染所致，约20%的HSIL可能10年内进展为子宫颈浸润癌。组织学确诊的HSIL，对于大多数女性而言，CIN2为干预治疗的阈值。(具体处理流程如图：)

    

     HSIL治疗后患者建议采用细胞学联合HPV的检测方法随诊20年，经过质量控制的术后病理诊断若切缘存在HSIL 病变，建议术后4-6个月复查并阴道镜评估，若切缘阴性建议术后6 -12 个月细胞学联合HPV检测复查，若未发现病变持续存在迹象，12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理。如随访过程中发现组织学确诊为CIN 2、CIN 2/3或CIN3 的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。

     参考文献：中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识

     来源：西交一附院妇产科

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