瘢痕子宫怀孕，到底有哪些危险？
2023/4/12 13:14:35 医者部落
看完终于知道了
“大夫，你好，我月经40多天没来了，最近总有出血，今天出血突然比平时月经量还多，肚子也有点疼”。此时，一名年轻女性，痛苦地说。
“你以前做过什么检查？做过什么手术？”我问。
“没做过什么检查，就做过一次剖宫产。”
此刻，在我脑海里闪过很多念头，怀孕了？月经失调？流产？瘢痕妊娠？
“你先去做个妇科彩超、抽个血，首先排除一下怀孕吧!”
“大夫，检查结果都出来了，麻烦看下。”
只见盆腔彩超提示——
“宫腔下段瘢痕处探及大小约0.7cm*0.4cm*0.3cm的囊性回声，CDFI：周边见血流信号，前下壁肌层菲薄，最薄处厚约0.12cm。”血HCG：2270mIU/ml、血孕酮：4.57ng/ml。”
诊断：剖宫产瘢痕部位妊娠。
我已经记不清这个月收治了多少瘢痕妊娠的患者，随着剖宫产率的提高，瘢痕妊娠的发病人数越来越多。
剖宫产瘢痕部位妊娠，顾名思义，是指有过一次或多次剖宫产手术的女性，再次妊娠后孕囊恰好着床在上次剖宫产的切口处，属于一种特殊部位的“宫外孕”。[1]
得了瘢痕妊娠对胎儿或者孕妇有哪些危害呢？
瘢痕妊娠属于妇产科的急危重症，随着胎儿的成长，瘢痕妊娠破裂出血的风险也随之增高。因为其未来发展结局为胎盘植入甚至凶险性前置胎盘。
如果处理不及时、不得当可能导致子宫破裂、大出血等严重不良后果，因此治疗必须做到早期诊断、尽早清除病灶。
造成瘢痕妊娠的原因有哪些呢？
子宫切口缺损理论
大部分学者认为剖宫产引起子宫内膜损伤、肌层断裂、切口瘢痕纤维化及新生血管形成不良造成子宫切口愈合不良，引起局部的凹陷性缺损，进而导致受精卵在此着床。[2]
损伤与炎症假说
子宫内膜损伤导致炎症，炎症因子对受精卵具有诱导作用，使受精卵植入瘢痕组织。
目前普遍认为发病的相关因素有：
既往有多次剖宫产术史；
人工流产史；
距前次剖宫产时间；
围手术期情况(缝合方式/技术、感染、妊娠合并症)等有关。
有研究显示，多次剖宫产(≥2 次)、多次人工流产(≥2 次)会增加瘢痕妊娠的发生风险。剖宫产术后2年内再次妊娠更易发生瘢痕妊娠，从而推测距离上次剖宫产间隔时间越短，发生瘢痕妊娠的概率越高。[3]
此外，存在低蛋白血症、贫血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、肥胖等妊娠合并症可导致机体的防御机制差、组织愈合能力下降，增加瘢痕妊娠的发病率。
如何诊断瘢痕妊娠？
其实，得了瘢痕妊娠并没有显著特异的表现。多为停经后的阴道流血，或出现轻到中度的下腹痛。
超声检查是瘢痕妊娠的一线诊断工具，孕早期通过经阴道超声可显著提高瘢痕妊娠的确诊率。与超声相比，MRI 具有更高的分辨率及准确性，可以更好地观察孕囊与剖宫产瘢痕及其周围器官的关系，但其费用高昂，不作为首选的检查方法。
血HCG 对瘢痕妊娠的诊断无特异性，可作为治疗后监测指标。
针对瘢痕妊娠，治疗的方法有哪些？
针对瘢痕妊娠，目前没有统一的规范，治疗多选择个体化方案。由于大多数瘢痕妊娠的预后凶险，一旦确诊，建议尽快终止妊娠。但是如果患者坚决要求继续妊娠，必须充分告知相关风险、严密监测，一旦发生并发症，及时终止妊娠。
治疗方法包括：
1药物保守治疗
有学者研究指出药物治疗的适用范围为孕周不足 8 周、生命征象稳定、无大出血以及子宫无破裂的患者。
给药形式可采取全身或局部给药，终止妊娠推荐使用的药物为甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮等。
2手术治疗
(1)在发病初期阶段，瘢痕妊娠的绒毛可达剖宫产瘢痕的肌底层，清宫难度大大提升，稍有不慎极易引发瘢痕处大出血，因此不建议采用单纯的清宫术。
(2)宫腔镜手术
作为临床上常见的微创手术之一，它可对病灶进行直观显示，对妊娠组织所处位置、孕囊的大小、形态以及血供情况进行精准判定，且在直视下有利于妊娠物的全面清除与创伤面的止血，避免了大出血的发生。
(3)子宫下段瘢痕及妊娠囊切除、修补术
对于妊娠包块集中在子宫肌层或凸向浆膜层为主的患者，宫腔镜手术切除难度大，因此可选择开腹手术，或宫腹腔镜联合手术。
(5)子宫切除术
对于阴道大出血无法控制、在紧急情况下为挽救患者生命，常规手术无果、必须切除才能保证疗效以及不再生育者均为该方案的适用者。
(6)选择性子宫动脉栓塞(UAE)
子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，减少阴道大出血发生，避免子宫切除，但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。[4]
因此，对于有过剖宫产史的女性，如果没有生育要求，应该严格避孕，如果避孕失败或胚胎停育，切不可盲目的行人流术或清宫术，应当检查彩超的同时了解瘢痕的厚度、孕囊着床的部位，如果确诊瘢痕妊娠，需要及早就医。
参考文献：
[1]Dior, UP; Palma-Dias, R; Reidy, KL; Healey, M.Cesarean Scar Pregnancies–Incidenceand Factors Associated with Conversion to Surgery from Medical Management[J].Minim Invasive Gynecol.2019 ;26(5):919-927
[2]Yang JH，Chen CD，Chou CH，et al.Intentional endometrial injury increase sembryo implantation potentials through enhanced endometrial angiogenesis[J].Biology ofReproduction，2018.
[3]叶国柳，何玉，等.剖宫产瘢痕部位妊娠相关影响因素分析[J].蚌埠医学院学报，2017，42(5)：601-604.
[4]孟繁琪.剖宫产瘢痕妊娠的治疗策略探讨与危险因素分析[D].大连医科大学,2019.
本文首发：医学界妇产科频道
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