四神丸合补中益气汤加减治疗高龄老人泄泻
2021/3/16 7:50:00 云南中医

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     【患者资料】

     杨某，女，85岁，富源县某企业退休职工。

     01 【首诊证候】

     2018年12月1日初诊。

     主诉：晨起腹痛，肠鸣腹泻，纳差反复发作1年。

     现病史：患者近一年来无明显诱因出现晨起腹痛不适、泄泻，喜温喜按，曾经多次到医院就诊，检查大便常规无明显异常，近2月来曾到我院中医门诊就诊，接诊医师予补中益气汤加石榴皮、诃子等加减化裁治疗，经服10余剂后，效果不佳。后经他人介绍，遂到我处就诊。

     现症见：形体偏瘦，倦怠乏力，少气懒言，腹部冷痛不舒，喜温喜按，纳差少食，肠鸣腹泻,大便稀溏。舌淡红少苔，脉沉细无力。

     02 【辨证论治】

     中医诊断：五更泄泻(脾肾阳虚，中气不足)

     治则治法：温补脾肾，益气固涩

     方药：四神丸合补中益气汤加减

     处方：

     太子参20g，炙黄芪20g，炒白术20g，当归15g，陈皮10g，升麻12g，盐补骨脂20g，煨肉豆蔻15g，醋五味子12g，干姜12g， 制吴茱萸6g，炙甘草6g。

     中药配方颗粒4剂，开水冲服，一次一袋，一日两次，连服8天。因医院中药房没有“煨肉豆蔻”，故而通过某中医互联网诊疗平台为开具中药服用。

     03 【随诊过程】

     患者服药后症状减轻，2019年1月某日携带上述药方到院复诊，笔者没有值班，患者要求照上次处方开药，值班医生抄方5剂让其服用。2020年2月29日，患者及其家属再到笔者处复诊，直言相告，2018年12月1日就诊开的中药服药后症状明显减轻，但2019年1月到本院照方开药服用后却效果不佳，不知道是不是心理作用的影响？

     笔者查阅该患者门诊就诊资料后告知患者，上一次值班医生抄方时因我院没有“煨肉豆蔻”，处方时以“豆蔻”代替，效果肯定会受到影响，患者表示认同。笔者再次通过某中医互联网诊疗平台开具中药服药5剂，连服10天。此后患者家属每间隔3至4月复诊一次，老人服药后症状减轻，生活起居趋于正常。效不更方，笔者均以四神丸合补中益气汤加减治疗。2020年7月患者家属要求再以四神丸合补中益气汤加减5剂，服用后患者病情明显好转而且稳定。患者家属自己因身体不适多次到笔者处就诊，了解到该老人饮食生活起居正常，暂不需要服药。

     04 【按语】

     1、患者年过八旬，脾肾阳虚，则阴寒内生，阻滞气机。阴寒之气重坠而下行，故见腹痛、腹泻；脾阳虚则运化失司，故纳呆食少，下焦不固；传化失司，故而久泻不止、大便稀溏。四神丸方中重用味苦、辛，性温之补骨脂为君药，补骨脂善补命门之火以温暖脾土、壮火益土，为治肾虚泄泻之要药。

     以辛温性涩之肉豆蔻温中行气、涩肠止泻为臣药，与补骨脂温肾暖脾、涩肠止泻之功相得益彰；以吴茱萸温脾肾散阴寒，五味子收敛固涩，生姜温胃散寒，大枣健脾益胃共为佐使药。本案以“干姜”易“生姜”，意在增强温中散寒之力。患者年过八旬，年老体弱，兼有中气不足，中气下陷之症，合用补中益气汤益气升阳举陷，肝脾肾同治，故而收到良好的效果。

     2、与“豆蔻”有关的中药常用的有“白豆蔻”、“蔻仁”、“草豆蔻”、“肉豆蔻”等。其中“白豆蔻”简称“豆蔻”为行气、化湿、健胃、止呕药；焦树德老先生认为，处方“蔻仁”，药房即给付“紫蔻仁”(白豆蔻的上等品，个大、味浓、药力足，主要为芳香行气、温中行气药)。

     “草豆蔻”主要功能为燥湿、温中、破气、开郁，以上三种“豆蔻”中药学中一般归为“化湿药”中的“行气化湿药”， 而“肉豆蔻”一般归为“收涩药”中的“涩肠止泻药”，主要功效为燥脾、暖胃、涩肠，炮制方法为“煨”。

     3、中药炮制学中“煨”法一般分为“面粉煨法”和“纸煨法”两种。煨肉豆蔻通常采用面粉煨法。面粉煨法是将药物以湿面片包裹或用清水将药物表面温润后裹面粉3～4层，埋入热滑石粉或砂子拌炒煨至面焦墨或焦黑色的方法称为面粉煨法。

     如面粉煨肉豆蔻，将适量面粉打湿压成薄片，将肉豆蔻逐个包裹，或用清水将肉豆蔻表面温润后裹面粉3～4层，稍晾倒入炒热的滑石粉或砂子中，在170～190℃拌炒煨20分钟左右至面皮呈焦黄色，取出筛去滑石粉或砂子剥去面皮，放凉。肉豆蔻煨后能减少挥发油约20%，从而降低了有毒成分肉豆蔻醚、黄樟醚的毒性成分，使甲基丁香酚和甲基异丁香酚增加、固肠止泻的功效增强。

     4、关于中医互联网诊疗平台的应用。近年来，国家相关部门相继出台了联网诊疗平台应用规范，在资质合法的情况下，合理应用中医互联网诊疗平台作为现场诊疗的必要补充，可以补充远距离诊疗，基层卫生单位中药品种不足等诸多问题，尤其是在“新冠肺炎”疫情尚未得到有效控制的背景下，合理应用中医互联网诊疗平台为需要复诊的患者开展诊疗服务，既能够为患者提供诊疗服务，又能减少因人员流动聚集带来的防控压力，不失为一种“双赢”诊疗模式。

    

    本期专家：何青松

     云南省富源人民医院学科带头人，主任医师，第五届云南省优秀青年中医，曲靖市第三批名老中医药专家师带徒工作指导老师。

     擅长：月经不调、尿浊、失眠、慢性咽炎、急慢性鼻炎、支气管炎、类风湿。

    

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     责任编辑丨马春丽

    

    

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