麻附辛合白虎汤，寒温一统治发热
2021/4/23 7:50:00 云南中医
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小编导读：发热是许多疾病的常见症状，高热更是临床上的危重症，而反复高热让许多人无所适从。笔者遇16岁少年反复发热，经辨证，巧用麻黄细辛附子汤合白虎汤加减，寒温一统治发热获得良效，喜不自禁，整理成案以飨读者。
指导老师：欧阳晓勇(主任医师、教授、硕士研究生导师，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才，云南省科技进步一等奖获得者。现任云南省中医医院皮肤内科主任)
2020年11月11日 19:00 网诊
马某，男，16岁。反复发热6天。
现病史
患者6天前无明显诱因发热，伴恶寒、乏力、困倦，双下肢泛发暗红色皮疹，于当地医院住院，予输液治疗(具体不详)，未见明显缓解，11月11日邀余网诊。微信网诊症见：反复发热，体温38°C～39°C，着衣重裹，双下肢泛发暗红色皮疹，无汗出，无头痛，无肌肉酸、僵痛，无恶心呕吐，无口干口苦，二便调，纳眠稍差；患者姐姐代诉：当地天气很缓和，但他却用被子把自己捂得严严实实。
中医四诊
望：神志清楚，疲倦面容，形体适中，自动体位。舌质鲜红，苔薄黄，舌面可见鲜红色芒刺。
闻：因网诊限制无法闻诊。
切：因网诊限制无法切诊。
专科检查：无。
辅助检查：暂无。
2020年11月11日一诊舌象
病因病机分析
太少两感，邪入阳明，正邪纷争，发为本病。
诊断中医诊断-发热，太少两感证。
西医诊断-发热(待查因)。
治法
温经解表，清热凉血。
方药
麻黄细辛附子汤合白虎汤加减。
麻黄15g、制附片30g、细辛6g、石膏60g、炒知母20g、炒稻芽30g、水牛角30g。2剂，水煎服。
服药方法：共2剂，制附片另包先煎1小时，以口尝不麻为度，余药用热水泡药半小时；待制附片煎好后，纳入余药同煎，小火煮开5-10分钟即可，饭后半小时服用，每次100-150mL，每日3次，1剂1天。
调护
避风寒，忌生冷饮食。
二诊
2020年11月12日。患者姐姐代诉：前晚服药一次，患者感头痛，但能入睡。12日晨起床，顿觉诸症大减，双下肢皮疹消退，体温37.2°C；舌淡红，苔白，无明显芒刺。嘱继服药一次，其姐微信告之，患者未再发热，于14日办理出院，一周后微信随访未复发。
2020年11月12日二诊舌象
按语
发热可见于多种疾病，体温≥37.3°C称为发热，西医学根据发热的病因将发热分为感染性发热与非感染性发热两种，根据发热临床表现，发热类型又分为稽留热、驰张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等类型。治疗发热多采用物理治疗、解热镇痛、消除病因等方法。
中医内科学将发热分为外感发热与内伤发热，外感发热包括：外感风寒、外感风热；内伤发热包括痰阻发热、血瘀发热、气虚发热、阴虚发热、阳虚发热等。
中医内科学辨治发热证目繁多，从伤寒六经辨证、温病卫气营血辨证入手，可执简驭繁。六经辨证，首辨阴阳；《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也……”在仲景时代并无体温计，因此发热或无热多指患者的自我感觉，而非体温计测得，此案患者体温虽高，但自我感觉恶寒重，且厚衣裹被，病发于阴。
次寻病机、方证：患者伴乏力、困倦，《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”第301条，“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴心肾为水火之脏，少阴病有寒化、热化之分，此案患者无热恶寒，以无汗出、乏力、困倦等为主症，又有舌质红、舌有芒刺、体温居高不下等热象及标症，属少阴寒化证，当治以温经解表，清热凉血之法；选取麻黄细辛附子汤合白虎汤加减，方中麻黄解太阳之表，开腠理玄府；细辛散少阴之浮热，相须为用；制附子合表里内外，外护太阳之刚气，内固少阴之肾根，引麻黄入少阴，以出太阳内陷之邪，则温经解表不致亡阳，从里达表，由阴出阳，诚合已故云南四大名医戴丽三前辈“转阳开门”之法。
白虎汤方中，石膏生津透热，知母滋阴润燥，虎为金兽，以石膏、知母之辛寒，肃清肺金，实为母病泻子之理，则阳明热得解；粳米、甘草缓中护胃，载药于上，逗留阳明。本案以炒稻芽代粳米，稻芽升肝阳，既健脾和中，又助诸药分消表里邪气，复中焦斡旋；患者为少年男性，病势呈正邪纷争之势，说明其身正气尚足，故去甘草以防其恋邪之弊。
近代名医张锡纯谓石膏：“是以凉而能散，有透表解肌之力，外感实热者，放胆用之直胜金丹。”道出石膏退热之良效，其用石膏退热轻证必至两许，重证必用至四五两或七八两；其言，《神农本草经》载石膏：“味辛，微寒”而非大寒，部分医家受石膏大寒之说的误导，不敢放胆用之，何能有大效？
跟师侍诊时，导师欧阳晓勇教授常言，石膏退热快，知母退热持久，为退热绝配，应用比例需遵3:1之比方效佳。山西名医靳文清老言：“治热不用酸寒，犹救火不用水也”热过之处，其阴必伤，治热辅以酸寒，则津液内守，阴阳合和；患者双下肢泛发皮疹，舌见芒刺，故加水牛角凉血解毒，既合“治热不用酸寒，犹救火不用水也”之旨，又防邪陷血分、变症丛生。诸药合用，共奏温经解表，清热凉血之功，标本兼治，寒温一统，重剂起沉疴。
体会
一、“天气很暖和，他却用被子把自己捂得严严实实。”这样的描述在很多医家的医案里都有记载，没想到现实中刚好遇到，实为平时读书、读医案积累的运气；
二、患者服药后感头疼实为服药后的暝眩反应，《尚书·说命篇上》有：“若药不暝眩，厥疾弗瘳”一说，次日，患者顿觉诸症大减，是为佐证；
三、一周后随访未复发，验证石膏、知母为退热效捷、持久绝配药对之说；
四、麻黄附子细辛汤与白虎汤本为寒热对立之剂，但同用却能效如桴鼓，可见中医辨证论治、审机用药之神奇；
五、导师欧阳晓勇教授虽以治疗皮肤病为主，但导师喜研经典，理宗内难，法崇伤寒，门诊常有不少疑难病患前来求诊，长期发热前来诊治得愈者时常可见，导师常从六经辨证结合卫气营血辨证角度入手，临证履获佳效；此案仅为笔者践行导师经验案例之一，为窥其学验之一斑，乐为分享。
本文作者：黄南
云南中医药大学第一临床医学院2019级研究生3班在读，中医外科学皮肤病方向，师承云南省中医医院皮肤内科主任欧阳晓勇教授。
擅长：痤疮、荨麻疹、湿疹、斑秃、银屑病，内科、妇科、儿科部分常见病，如：发热、咳嗽、痛经等。
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责任编辑丨陈思思
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