名医带教病例 | 中西医协同，治疗急诊昏迷患者
2023/4/4 7:50:00 云南中医

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     题记2023年3月13日，吴荣祖团队---吴文笛专家通过国医在线远程共享数字传承云平台开展专题临床带教工作，石屏县中医医院、凤庆县中医医院、泸西县中医医院、施甸县中医医院、师宗县中医医院、会泽县中医医院、新平县中医医院、景东县中医医院、镇沅县中医医院、巧家县人民医院、景谷县中医医院11家医院和师宗县10家乡镇卫生院20余名拟候选徒弟参加学习。现分享病案如下：

     病案提供：师宗县中医医院急诊科马鹏超

    

     一、病案分享

     【病例】

     厥证-痰厥(痰浊蒙蔽清窍证)

     【患者资料】

     宋某某，男，53岁，农民。

     【主诉】

     因“昏迷5小时余”入院。

     【现病史】

     患者入院后家属诉患者于5小时前呼喊起床时没有应答，家属以为在睡眠中，未重视。午饭时(约13时)再次呼唤，仍未见应答，家属查看患者，摇晃拍打仍无反应。家属急送师宗县中医医院就诊，予收住入院。

     【既往史】

     有“慢性胃炎、高尿酸血症”多年，常服用止痛药。嗜酒，每日饮酒约200ml。家属否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“输血及中毒史”。否认特殊药物及食物过敏史。

     【主要症状】

     昏迷、呼之无应答，喉中痰鸣，呼吸气促，牙关紧闭，两手握固，唇暗，手足不温。舌苔因牙关紧闭查看不出，脉沉滑。

     【查体】

     T：37.2℃，P：142次/分，R：24次/分，BP：152/89mmHg，SPO2：77%；一般情况极差，发育正常，营养中等，形体瘦弱，背入病房，昏迷，呼之不应，深刺激反应较迟钝，双侧瞳孔不对等，右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，口唇发钳。

     颈项强直(+-)，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性啰音；HR：142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，压痛、反跳痛及肌紧张未引出(因患者昏迷)，未扪及异常包块，肝脾肋下未触及，肝-颈征(-) ，肝区叩痛未引出，(因患者昏迷) 移动性浊音(-) ，肠鸣音4-5次/分。

     肋脊点、肋腰点压痛无法引出，双肾区叩击痛无法引出(因患者昏迷)。指趾无发钳，双下肢无静脉曲张，无水肿。肢体肌力未测出(因患者昏迷) ，下肢肌张力亢进，病理征左侧巴宾斯基征(+)。

     【辅助检查】

     2023年1月20日头颅、胸部、全腹CT示：

     1.右侧基底节区斑片状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞。

     2.支气管炎CT征象。

     3.双肺叶内散在斑片状磨玻璃密度影，考虑：炎变。

     4.左肾小结石。

     5.双侧上颌窦炎。

     我院床旁心电图示：窦性心动过速，HR；142bpm，Ⅱ、avf、V5导联ST压低。

     随机血糖值：6.5mmol/L。血常规”WBC：16.454×10~9/L，NE%：81.05%，NE：13.336×10~9/L，MO：1.115×10~9/L，RBC：4.505×10~12/L，HGB：153g/L，PLT：288.1×10^9/L。

     “肝功”示：DBIL：5.4umo1/L，TP：62.1g/L，ALB：38.5g/L，ALT：49.9U/L，GGT：475U/L。尿酸：589umol/L。

     血脂示：TG：3.92mmo1/L，APOB：0.37g/L；血淀粉酶：181U/L；葡萄糖：6.9mmol/L。“电解质”示：K：5.6mmol/L；丙肝抗体：弱阳性。血凝四项、甲功三项、肾功两项正常。

     心五联示：D-Dimer：0.51mg/L，CK-MB：49.76ng/mL， cTnI：<0.1ng/mL， Myo：>400ng/L。

     血气分析结果示：血气值 PH 7.383 pC02 22.6mmHgp02 35mmHg 电解质值 K+ 4.6mmol/L个 C1- 118mmol/LCa2+ 1.31mmo1/L，血氧值Hct 51%个，代谢物值 Clu 9.3mmol/L ，Lac 7.96mmol/L ，酸碱状态HC03-act 13.2mmol/L HCO3-std 16.9mmol/L。

     【诊断】

     中医诊断：厥症-痰厥(痰浊蒙蔽清窍证)

     西医诊断：1.昏迷；2.昏迷查因(肺性脑病？肝昏迷？腔隙性脑梗塞？一氧化碳意外中毒？)；3.肺部感染(新型冠状病毒肺炎？)；4.腔隙性脑梗塞；5.丙型病毒性肝炎？6.心肌损害；7.高钾血症；8.高脂血症；9.高尿酸血症；10.左肾小结石；11.慢性胃炎；12.支气管炎；13.窦性心动过速；14.低氧血症；15.高乳酸血症

     【治疗】

     下病危，入院后完善相关检查，输液治疗予头孢他啶以抗感染，氨溴索静注以化痰，易善复注射液保肝，泮托拉唑组以护胃，导尿。中医以醒脑静注射液清热解毒，开窍醒神；十宣，耳尖放血以醒神开窍，予四肢中药热奄包以温经通络。患者经抢救后逐渐清醒，后续对症治疗。

     患者新冠核酸阳性，出院时以中药带药出院，中医治以清热解毒、宣肺化痰为法，拟方用疫毒清汤加诚，具体方药如下：

     炙麻黄6g、 杏仁15g、藿香15g、鱼腥草15g、板蓝根10g、麦冬20g、金银花10g、连翘20g、桔梗15g、干姜6g、甘草6g、柴胡10g、石菖蒲10g；

     (进二剂)用法：二日壹剂，开水煎取1200ml，200ml/次，3次/日，温服。嘱其出院后注意休息，注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉。保持室内空气清新，避免门窗紧闭烤炭火，劳逸适度，避免感冒。

     吃清淡易消化食物，补充蛋白，戒酒；适当加强体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力；二周后复查胸部CT，不适随诊。

     三、提问与解答

     ? 学员提问1：

     请老师指导这类患者在中医方面的用药治疗及相关注意。

     专家解答：

     ? 学员提问2：

     因我科在急诊救护中运用中医为主的手段很少，中西医结合较多，我们还可以加入一些相关治疗手段吗？

     专家解答：

    

     四、学员心得

     通过远程带教跟师学习，由学员整理出病例，将心中疑问写出，由老师点评指导，可针对性地解决困扰自己的问题，带着疑问学习，经解答后豁然开朗，更能领悟并延伸到各个方面。

     在急诊科的治疗中，中医思维才是应始终贯彻的，它体现在整个治疗前、中、后，未发病前的预防，发病后的治疗，病愈后的恢复。中医的辨证治疗、护理以及辨证指导饮食、起居等。经抢救治疗后患者病情平稳、好转，出院时可依据患者的病性、体质，施以中医药调理纠正，避免患者再发。

     急诊科的工作性质，虽治疗用药以西医为主，但身为一名医生，应摒弃一些偏颇的思想观念，固执于一方是不对的。尽管中西医治疗手段、理念有差异，但目的都是为治疗患者、挽救生命，不必拘泥，有好的手段就应该用起来，这才是中西医结合的优点。

    

     专家简介：吴文笛

     副教授、昆明市中医医院副主任医师，第五批全国名老中医专家学术继承人，云南吴氏扶阳学术流派第四代传人，云南吴氏扶阳学术流派第三代学术继承人，云南中医药大学硕士研究生导师，云南省中医药学会青年中医工作委员会主任委员、第六届云南省优秀青年中医。

     擅长：慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、便秘、慢阻肺、功能性腹痛、急慢性咳嗽、顽固性头痛、月经不调、小儿疳积、胃食管反流病、感冒、泄泻、慢性结肠炎、郁病、慢性咽炎、顽固性口腔溃疡、失眠、类风湿性关节炎、心悸、自汗盗汗。

    

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     责任编辑丨马春丽

    

    

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