糖尿病足溃疡怎么治？专家教你轻松迈过4大“门槛”！
2018/1/10 医学界内分泌频道
对于内科医生来说，清创往往听上去像是专科护士或外科医生的活儿。但是，面对糖尿病足这样一个需要多学科协作的疾病，掌握清创原则和技巧的确是优秀糖尿病医生的一项必不可少的技能。
整理丨淮安市中医院内分泌科 于一江
来源丨医学界内分泌频道
在临床中，糖尿病足溃疡的治疗往往以内分泌科为主，需要骨科、血管外科(血管介入)、创伤(烧伤)科、伤口(造口)门诊等多学科的协作。2013年ADA(美国糖尿病学会)颁布的《住院糖尿病足病临床诊治指南》中提出，糖尿病足病的评估和创面处理要由糖尿病足病防治团队来完成，这个团队必须具备创面评估感染、缺血的分期分级能力。
在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议(CDS2017)上，广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科颜晓东教授集合其科室十年治疗经验，现场讲授了《糖尿病足溃疡创面评估、清创》。
颜晓东教授
门槛一：糖尿病足溃疡为何难愈合？
糖尿病足溃疡的创面与非糖尿病引起的溃疡有很大不同，前者往往有4大特点：
1、周围血管病变、炎性水肿等因素导致创面及周围组织微循环障碍，组织缺氧；
2、抗菌素在创面周围组织难以达到有效的血药浓度，感染难以控制；
3、被坏死组织、细菌及渗出物覆盖的创面形成符合乳酸产生的有利环境导致大量的乳酸形成；
4、糖代谢异常导致糖基化终末产物(AGE)在皮肤组织和创面大量沉积影响组织的正常代谢和修复。
图：糖尿病溃疡创面难愈的原因
分级
描述
0级
高危足，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡
1级
皮肤表浅溃疡，无感染
2级
较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染
3级
深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎
4级
局限性坏疽(趾，足跟，足背)
5级
大部分或全足坏疽
TEXAS分级把评价伤口深度与缺血和感染联系起来，注意到了在溃疡前可出现感染和缺血的情况。
表2：TEXAS分级(得克萨斯大学分级系统)(1996年)
分级
分期
0 皮肤完整
A 无感染无缺血
1 表浅伤口未涉及肌腱
B 有感染无缺血
2 伤口涉及肌腱或关节囊
C 有缺血无感染
3 伤口涉及骨关节
D 有感染有缺血
为了方便进行评级，颜教授团队设置了糖尿病足病创面评估项目。当接诊糖尿病足的患者时，团队可以依据以下表格对患者进行全方位的病情评估。(纯经验总结，各位医生请收好哟~)
表3：糖尿病足病创面评估项目
项目
内容
皮肤/溃疡
描述：部位，面积，深度，颜色，分泌物
感染
培养，药敏，骨探查，X线片，MRI
血供
皮肤颜色，皮温，脉搏，血管多普勒，经皮氧分压，ABI，CTA，MRA，血管造影
神经
5项筛查、神经传导速度
畸形
足畸形，关节活动度， 挛缩
病因学
机械性，外伤，化学性，自发性
临床上，如何判断糖尿病足溃疡目前的疾病状态呢？我们可以根据创面基底的颜色，将创面分为4期。
表4：糖尿病足的4大分期
颜色
名称
描述
黑期
组织坏死期
局部缺血、焦痂形成、牢固覆盖创面
黄期
炎性渗出期
由坏死组织残留物、炎性分泌物组成的创面
红期
肉芽组织期
血流重新灌注，肉芽组织生长，创面周围表皮开始爬行
粉期
上皮化期
肉芽组织全部或大部填满创面，表皮由周边向中央生长
分级
临床表现
未感染
无全身或局部症状或感染
感染
下列症状存在2项及以上：
l 局部肿胀或硬结
l 红斑延伸>0.5cm(创面周围)
l 局部压痛或疼痛
l 局部发热
l 脓性分泌物
轻度感染
感染仅累及皮肤或皮下组织
任何红斑延伸<2mm(创面周围)
无全身症状或感染的症状
排除皮肤炎症反应的其他原因(如创伤、痛风、急性Charcot关节病、骨折、血栓形成、静脉瘀滞)
中度感染
感染累及的组织深于皮肤和皮下组织(例如骨、关节、腱、肌肉)
任何红斑延伸>2mm(创面周围)
无全身症状或感染的症状
严重感染
任何组感染与SIRS，下列症状存在2项及以上
l 体温>38℃或<36℃
l 心率>90次/分
l 呼吸频率>20次/分或二氧化碳分压<32mmHg
l 白细胞计数<4*10^9/L或>12*10^9/L，或不成熟白细胞>10%
0级
1级
确诊标准
以下任意一条
2条高度可能的表现
l 骨培养及组织学阳性表现
4条可疑表现
l 手术中可见骨脓液
1条高度可能及2条可疑表现
l 溃疡中可分离出骨质
l MRI提示骨脓肿
高度可能
以下任意一条
2条可疑表现
l 可见的树状骨质
l MRI高度提示骨髓炎
l 骨培养或骨组织学阳性表现
怀疑
以下任意一条
l X线提示骨皮质侵蚀
l MRI提示骨髓炎可能
l 骨探查试验阳性
l 骨皮质可见
l ESR>70mm/h
l 慢性炎症伤口
不可能
以下任意一条
l MRI正常
l 骨扫描正常
l 急性溃疡不伴炎症
l X线平片正常
除骨髓炎外，对所有慢性溃疡患者特别是溃疡病程大于4周患者也需要高度警惕骨组织感染。常规拍X线片包括足部正斜位片或/侧位片(跟骨)、部分溃疡切线位片。骨探查触及骨组织或骨暴露是诊断骨感染的简单方法。MRI检查是目前评估足部感染严重程度、范围最好的方法。
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