时隔六年，2018年JAMA肥胖专题来了！

时隔六年，2018年JAMA肥胖专题来了！
2018/1/23 医学界内分泌频道

     「一周资讯」第44期：代谢手术、限糖政策，如何减重？听听JAMA怎么说!

     作者丨鲸鱼

     来源丨医学界内分泌频道

     本周提要：

     ■ 时隔六年，JAMA肥胖专题2018又来了

     ■ 术后小心，代谢手术可能增加自杀风险

     ■ 甲亢突眼，居然还会和血清胆固醇有关

     DOI: 10.1001/jama.2017.21779.

     距离上次JAMA发布肥胖专题报道已经过去了六年，今年1月16日JAMA再次在主页发布了肥胖专题报道(Obesity Theme Issue 2018)。本次专题共有15篇文章，形式从原始研究到编辑观点，内容从代谢手术到限糖政策不一而足，较为全面地重新审视了这一领域近年来的进展。

     Fig 1.1 JAMA官网发布了这一专题

     本次专题报道了5篇代谢手术相关的原始研究，其中3篇为多中心的随机对照试验，大多数试验的随访年限均达4-5年，失访率较低。

     综合这些研究人们发现，两种常用的术式中，与操作较为复杂的Roux-en-Y胃旁路术相比，操作较为简单的胃袖状切除术的结局和持续时间几乎一样，其生存率、减重效果和改善代谢综合征的效果没有明显差别。不过，胃袖状切除术较容易出现胃食管返流的并发症，而且两种术式的取舍也尚未有明确的标准。

     另外，两项观察性研究提示，代谢手术带来的健康获益是主要与体重减轻和改善糖尿病相关，而其他相关疾病，如睡眠呼吸暂停综合征和骨关节炎等，其与代谢手术的关系则还需要进一步的研究。

     除了临床问题，本次专题还关注到了肥胖相关的公共政策。研究发现，增加对含糖饮料征税，的确可以提升其价格，从而减少大众对其的消费，然而肥胖率却没有发现相应的下降。这一结果提示我们，对于控制肥胖，减少日常热量的摄入可能比减少含糖饮料消费更为重要。同时，本期专题还讨论了强制厂商在含糖饮料包装上加上健康警告的合理性。

     这一专题中的其他话题还包括，体能(Physical Fitness)、节食、减肥为何如此困难等等。

     最后，JAMA认为迄今为止的各项措施并没有成功地逆转肥胖率的上升，我们需要新的模式去逆转这一趋势。希望下一次JAMA推出这一专题时，我们能够读到降低肥胖水平的报道。

     REF：Edward H. Livingston. (2018). Reimagining Obesity in 2018, A JAMA Theme Issue on Obesity. JAMA. 2018;319(3):238-240. doi: 10.1001/jama.2017.21779.

     代谢手术包括Roux-en-Y胃转流术、袖状胃成形术等。研究表明，这些手术手术比任何其他的生活方式干预和/或药物都能更有效获得减重、改善血糖水平的效果，通常也可使患者得到长期的糖尿病缓解^{Fig 2.1 SOS研究中手术组自杀或自残的风险更高

     其中一项研究(Swedish Obese Subjects, SOS)的结果提示，在68528人?年的观察中，手术组的自杀或自我伤害事件的发生高于对照组(87 vs 49, HR 1.78, 95%CI 1.23-2.57; p = 0.0021)。在这些事件中，手术组和对照组自杀的人数分别为9人和3人，两者没有显著差别(HR 3.06, 95%CI 0.79-11.88; p = 0.11)。根据手术类型分析，胃旁路手术(HR 3.48, 95%CI 1.65–7.31; p=0.0010)的增加自杀或自我伤害的风险，较胃束带手术(HR 2.43, 95%CI 1.23–4.82; p=0.011) 或垂直捆绑胃成形术(HR 2.25, 95%CI 1.37–3.71; p=0.0015)更高。



     Fig 2.2 胃转流术后自杀或自残风险最高

     另一项研究(Scandinavian Obesity Surgery Registry, SOSeg)的结果则显示，在观察的149582人?年中，胃旁路术组自杀或自我伤害事件的发生同样多于生活方式干预组(341 vs 84, HR 3.16,95%CI 2.46-4.06; p <0.0001)。在这些事件中，手术组和对照组自杀的人数分别33人和15人，两者有显著差别(HR 5.17,95%CI 1.86-14.37; p = 0?0017)



     Fig 2.3 SOSeg研究中手术组自杀或自残的风险同样更高

     不过，在两项研究中，手术组自杀或自残人群的药物滥用的情况都较对照组要严重，研究人员认为这一自杀或自残的风险增加可能与术后减肥失败有关。最后，研究人员提示，虽然减重手术可能带来这一风险，但与其获益相比绝对风险很低。为了避免悲剧的发生，医师在术前应该充分评估术者的精神状况并注重术后心理健康的监测。

     REF：

     [1] David E. Cummings & Francesco Rubino. (2017). Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals. Diabetologia (2018) 61:257–264, Published online 9 December 2017. doi: 10.1007/s00125-017-4513-y.

     [2] Martin Neovius, Gustaf Bruze, Peter Jacobson, Kajsa Sj?holm, Kari Johansson, Fredrik Granath, Johan Sundstr?m, Ingmar N?slund, Claude Marcus, Johan Ottosson, Markku Peltonen, Lena M S Carlsson. (2018). Risk of suicide and non-fatal self-harm after bariatric surgery: results from two matched cohort studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2018, Published Online, January 9, 2018. doi: 10.1016/ S2213-8587(17)30437-0.

     DOI: 10.1089/thy.2017.0430.

     最令甲亢患者苦恼的症状之一就是甲亢突眼，可谓是“眼睛瞪得像铜铃”!不过，先前的一些研究提示他汀类药物可能与甲亢性突眼风险的降低有关，而近日被Thyroid杂志接受的一项研究则关注了血液中的胆固醇含量与Graves眼病(GO)之间的关系。

     研究人员招募了250名接受过放射性碘治疗的Graves病患者，其中133名患有Graves眼病，余下的117名患者未患该病。这些患者接受了眼科学的评估以及血脂的检测，以进行一横断面研究。



     Fig 3.1 GO患者总胆固醇及LDL水平更高

     结果发现，根据是否患有GO分组，两者之间总胆固醇(P = 0.01)和低密度脂蛋白(P = 0.02)水平不同。进一步在甲状腺功能亢进持续<44个月的患者中分析，同样发现是否患有Graves眼病的患者之间总胆固醇(P = 0.01)和低密度脂蛋白(P = 0.008)水平不同，患有Graves眼病的患者两者水平较高。在该组中，以总胆固醇191mg / dl和低密度脂蛋白118.4mg / dl为分界点，高于这一切点观察到GO风险明显增加，相对风险分别为总胆固醇RR 1.47(P = 0.03)，低密度脂蛋白 RR 1.28(P = 0.03)。



     Fig 3.2 总胆固醇或LDL水平高的GD患者患GO更多

     进一步分析发现，总体上GO的严重程度与临床严重度评分(clinical activity score, CAS)或血脂水平无关。不过，在总胆固醇水平较高的患者中CAS较高(P = 0.02)。在未治疗的GO患者中，CAS与总胆固醇总量(P = 0.04)和LDL-胆固醇(P = 0.03)之间相关。



     Fig 3.3 CAS与血脂的关系

     研究人员指出，尽管血脂水平与Graves眼病之间联系的机制尚不完全清楚，但可能与血脂紊乱引起的炎症状态有关，在未来应该进一步探索降低Graves病患者的胆固醇水平能否改善Graves眼病的发生与结局。

     REF：Elena Sabini, Barbara Mazzi, Maria Antonietta Profilo, Teresa Mautone, Giamberto Casini, Roberto Rocchi, Ilaria Ionni, Francesca Menconi, Marenza Leo, Marco Nardi, Paolo Vitti, Claudio Marcocci, Michele Marinò. (2018). SERUM HIGH CHOLESTEROL IS A NOVEL RISK FACTOR FOR GRAVES’ ORBITOPATHY (GO): RESULTS OF A CROSS-SECTIONAL STUDY. Thyroid. January 2018, ahead of print. doi:10.1089/thy.2017.0430.

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