社区获得性肺炎：需不需要做血培养？
2018/1/31 医学界儿科频道
社区获得性肺炎需不需要做血培养？你怎么看？
作者｜@白衣奶爸
来源丨医学界儿科频道
现在养个娃儿特别不容易，养呱都得一天看好几次，呱出去旅行了，当娘的还得朝三暮四想它。更别提娃儿了!娃儿一生病，全家都愁眉苦脸。
其中肺炎又是儿童常见疾病。今天我们讲两兄弟之一，社区获得性肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)是全球导致儿童死亡的重要病因，不仅严重危害儿童健康，而且消耗巨大医疗资源，因此规范诊断和治疗儿童CAP极为重要。随着循证医学研究的发展，世界各地呼吸病学会制定的儿童CAP或下呼吸道感染诊治指南也得到不断修正。
最近有项研究表明大多数就诊的CAP患儿，不需要完善常规血培养检查。
诶？？？？不需要血培养？那之前需要吗？CAP又是什么呢？让我们一起来扫盲~
什么是CAP？
不同组织、机构对肺炎的定义不同。例如，世界卫生组织(WHO)对肺炎的定义，主要依据视诊发现和呼吸频率。《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013)》延续2006版指南，提出较详细且明确的CAP定义：CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院获得性肺炎(HAP)而言。
CAP的病原体有哪些？
CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。根据年龄不同能很好的预示儿童CAP的可能病原。
1.病毒病原：病毒是婴幼儿CAP的常见病原，其重要性随年龄增长而下降。其中大佬级人物是呼吸道合胞病毒，感染率位于首位，其次是副流感病毒和流感病毒。
2.细菌：常见G+细菌病原包括肺炎链球菌(SP)，金黄色葡萄球菌(SA)，A群链球菌等。G-细菌包括流感嗜血杆菌(HI)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌(MC)等。其中肺炎链球菌是儿童期CAP最常见的细菌病原，肺链和病毒混合感染常见。
3.非典型病原：肺炎支原体(MP)是学龄期、学龄前期CAP重要病原之一，1~3岁婴幼儿MP感染也不少见。肺炎衣原体多见于学龄期和青少年。
4.混合感染：儿童CAP可由混合感染所致，年龄越小越易发生。婴幼儿常见有病毒-细菌，病毒-病毒混合感染，年长儿多由细菌和非典型病原混合感染。
不同年龄段常见的病原不同，具体如下：
CAP有哪些临床表现？
CAP患儿可有发热、咳嗽、喘呜、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。
1.发热
是CAP的重要症状，腋温>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、发热等所致者)应视为病情严重。
2.呼吸频率(respiratory rate，RR)增快
RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。呼吸增快的判定标准(平静时观察1min)：<2月龄≥60次/min；≥2月龄≥50次；1～5岁≥40次；>5岁≥30次。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74%)与特异性(67%)；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR>70次/min与低氧血症的相关敏感度为63%、特异度为89%。同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。
3.胸壁吸气性凹陷
胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重。
4.呼吸困难
呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。
5.喘鸣
病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣，因此无胸部影像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。
6.湿性啰音等体征
对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75%)和特异度(57%)。
CAP需要哪些实验室检查？
1.常规检测项目：《2013指南》指出对 CAP 患儿应常规检测外周血白细胞计数,中性粒细胞百分比,急相期反应指标(包括红细胞沉降率、C-反应蛋白、血清降钙素原等)，但不能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染，而需结合临床症状、病史及其他实验室检查结果综合判断。在 CAP 病程中动态随访这些指标变化，对判定疗效和预后仍有一定价值。
2.动脉血氧饱和度监测：低氧血症是CAP 的病理生理基础，也是导致CAP 患儿死亡的危险因素。《2013 指南》强烈推荐对所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿，有条件者均应监测动脉血氧饱和度。
3.特异性病原微生物检测
《2013指南》不推荐对所有CAP 患儿常规开展病原微生物检测，但对住院 CAP 患儿，尤其对经验治疗无效及有并发症的重症 CAP 患儿，应积极开展微生物学诊断寻找病原，指导进一步合理使用抗菌药物。与2006版指南比较，《2013指南》增加了微生物学检测的基本原则，提出血培养和痰培养的选择对象，即对于拟诊为细菌性CAP者，对 CAP 病情严重，或有并发症的住院 CAP 患儿，应常规进行血培养；住院儿童有痰者，应常规进行痰涂片染色与细菌培养。
对临床疑似 MP 感染者应进行 MP 血清学检测,急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4，是 MP 感染的确诊依据。
到此，我们说完了CAP的定义、临床表现以及实验室检查，那么另一个主题，血培养又与CAP存在什么联系呢？
血培养的意义
当微生物侵入血液迅速繁殖超出免疫系统清除这些微生物的能力时， 形成菌血症或真菌菌血症。 菌血症是临床常见重、 危、 急症之一，死亡率高达 20-50%，在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。
菌血症高危人群
1. 全身或局部感染的早期， 如脑膜炎、 肺炎、 化脓性关节炎、 骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤或手术感染；
2. 污染区外科手术、 腹部手术， 如经尿道的前列腺切除、 阴道子宫切除术和烧伤感染的清创术；
3. 感染性心内膜炎、 感染性动脉瘤、 血栓性静脉炎和其他血管内膜感染；
4. 腹腔、 骨盆、 肾周、 肝脏、 前列腺及其他部位未能及时引流的脓肿；
5. 静脉留置导管相关、导尿管相关、呼吸机相关。
大家注意，上述第一条里就表明了肺炎是发生菌血症的高危人群。
血培养的目的
1.证实感染病原体；
2.鉴定病原体；
3.指导抗菌药物治疗。
CAP患儿到底需不需要进行常规血培养检查呢？
美国胸科学会/美国感染性疾病学会(ATS/IDSA)指南(2011年)对门诊和住院CAP儿童血培养指征分别作了推荐。
门诊患儿：
●对于没有中毒症状、经完全免疫接种的CAP门诊治疗儿童，不需要常规进行血培养；
●对初始抗生素治疗后，临床无改善、症状进展或临床恶化的患儿需进行血培养。
住院患儿：
对于中重度、疑为细菌性CAP住院患儿，尤其对存在肺炎并发症者，应当进行血培养。
我国《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013)》提出，对于拟诊为细菌性CAP患者，对CAP病情严重，或有并发症的住院CAP患儿应常规进行血培养。这样的一条指导意见，基于前期研究数据中表明：10%的社区获得性肺炎可能有菌血症。如果血培养阳性，对于我们临床上抗生素的选择，具有指导意义。
国外研究者Neuman和他的同事们，针对是否进行血培养检查，继续寻找支持证据。他们探索了关于就诊的社区获得性肺炎患儿们，完善血培养检查的潜在实用性如何。搜集了7间儿童医院的所有门诊及住院部资料，年龄跨度从3个月至18岁，就医跨度从2007年至2011年，只选用在就诊当天或次日完善血培养检查的资料，计算菌血症的发生率，同时计算这些细菌分布的情况，分析他们对青霉素的敏感程度。
最终筛选的研究对象，来源7500名就诊儿童(社区获得性肺炎)，34.2%有完善血培养检查，这次的研究对象很年轻，73%年龄为1-5岁，21%年龄为6-12岁，在人种、宗教分布上比较平均。
在所有研究对象中，0.9%被确诊菌血症。致病菌分别为：肺炎链球菌(78.5%)，金黄色葡萄球菌(7.7%)，流感嗜血杆菌(4.6%)，其他细菌(3%)。其中82%的病原体对盘尼西林(青霉素)敏感，其中包括92%的肺炎链球菌。
在ICU或有并发症的肺炎患儿中，菌血症的发病率约为4.2%。研究者也发现，在就诊的CAP患儿中，如果没有其他系统并发症，又不需要住ICU，其菌血症的概率是很低的，而且即使有菌血症，其对青霉素的敏感度很高，基于此研究得出结论：就诊的CAP患儿，不需要常规完善血培养检查。
该研究未能纳入患儿是否接种疫苗的情况，作为其中一个变量，可能也具有一定的影响意义；同时，该研究中的研究对象，来自于平素健康，偶尔就诊的患儿，这些数据结论不包括一些患有慢性疾病或近期有应用抗生素治疗的患儿，他们的数据可能结论需要调整。
该最新研究成果，也仅仅是指出了，普通的CAP患儿并不需要常规完善血培养检查，但对于病情危重复杂的患儿，需要完善的话，也不能忽视。
该项研究也与上述AST/IDSA指南中血培养的指征相吻合。
因此，对平素健康，没有细菌性肺炎、病情严重及住院指征的患儿来说，并不需要常规完善血培养检查。
参考文献：
[1]范娟, 蒋虹, 陈昌辉.3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎的管理指南简介[J].中华实用儿科临床杂志,2013,(4):318-320.
[2]林立, 李昌崇.“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,(6):728-732.
[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志,2013,(11):856-862.
[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志,2013,(10):745-752.
[5]李昌崇,林立. 国外儿童社区获得性肺炎诊治指南解读[A]. 中华医学会、中华医学会儿科学分会.中华医学会第十三届全国儿科呼吸学术会议论文汇编[C].中华医学会、中华医学会儿科学分会:,2012:5.
[6]https://mp.weixin.qq.com/s?src=3×tamp=1516694640&ver=1&signature=TFjsPs04QguJqSKOn0ywg1Nm7oZGMUqxi60GzYOHW7RXmJwphHGfPIeZVdTEjCn8cPY-5v1q0Af8Zb*QoBIIL2OAZVsDR5fOgwgPfXNQs48lNecjJcsXZiDdcf7nbwoWRETqLCT*AmA5kpFIO9kOYWxojr*-b9HojpvgrdVDAGg=
[7]William T. Basco. Blood Cultures in Children Hospitalized With CAP? Don't Bother, in Most Cases - Medscape - Dec 21, 2017.