别看巨大儿胖嘟嘟的很可爱，可要小心了
2018/2/11 医学界儿科频道

    

     本次提及的巨大儿是指糖尿病孕母的新生儿，但是，你知道收治这一类新生儿有什么需要注意的吗？在此简单介绍下，抛砖引玉。

     作者｜陈培填

     来源｜医学界儿科频道

     陈某某婴，女，20分钟，因"呼吸急促伴呻吟10分钟" 入院。

     现病史

     患儿系其母孕1产1，胎龄孕38+2周因其母"胎膜早破 64小时"于2017-12-23-23:00在我院产科经剖宫产(持续性枕后位)出生，出生体重3.80 kg，出生时Apgar评分1分钟8分(肌张力 、肤色各扣1分)，予保暖、清理呼吸道处理，5分钟10分，10分钟10分，羊水I度粪染，量约800 ml，脐带无绕颈，长度55 cm，胎盘18 cm×20 cm×3.6 cm，重量500 g，胎盘、胎膜娩出完整。

     患儿生后逐渐出现呼吸急促伴呻吟，伴口周及肢端发绀，无口吐白沫，23:20视病重，请我科医师会诊，拟"急性呼吸窘迫综合症"转入我科进一步治疗。患儿自出生以来，无咳嗽，无发热，无呕吐，无抽搐，未开奶，出生后大小便未排。

     家族史

     母亲孕约28周在产检时发现随机血糖7.8 mmol/L，行OGTT试验：空腹血糖 7 mmol/l，1小时血糖10.8 mmol/l，2小时血糖10.1 mmol/l，诊断妊娠期糖尿病，饮食控制1月后复查OGTT试验：空腹血糖 6.0 mmol/l，1小时血糖8.2 mmol/l，2小时血糖8.0 mmol/l，继续控制饮食(以蔬菜、粗粮为主)，在家自测空腹血糖5.6-5.9 mmol/l，孕中晚期无头晕、头痛、视物模糊等不适，孕母入院我院产科时查空腹血糖6.06 mmol/L，予糖尿病饮食控制血糖，餐前血糖维持在6.3-8.9 mmol/L之间。

     体格检查

     T 36.4℃，R 65次/分，P 146次/分，BP 58/30 mmHg(38)，SPO2 88%(头罩中流量给氧下)，Wt 3.77 kg(P95)，头围34.0 cm(P50)，身长 51.0 cm(P75)。

     反应差，哭声弱，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。无颅骨缺损，骨缝无重叠、无分离，前囟平软，大小约2.5 cm×2.5 cm；双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5 mm，瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。双侧鼻孔对称，鼻翼煽动，鼻中隔无歪曲。口唇发绀，舌大小正常，无舌根后坠。颈软，胸廓饱满，无畸形。呼吸急促，约65次/分，以腹式呼吸为主，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心尖无抬举性搏动，心率146次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，脐部已结扎，无渗血，腹软，全腹未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肠鸣音约5次/分。脊柱、四肢无畸形，活动正常。大阴唇遮盖小阴唇，肛门无异常。四肢肌张力低，吸吮反射、握持反射、觅食反射减弱。四肢肢端发绀，稍凉，毛细血管充盈时间2s。入院后测末梢血糖1.7 mmol/L。

     入院诊断

     1.急性呼吸窘迫综合征；2.新生儿肺炎；3.新生儿低血糖症

     新生儿急性呼吸窘迫综合征常见的高危因素有很多，其中，包括缺氧窒息、胎粪吸入、选择性剖宫产、感染等，而孕母妊娠期糖尿病控制不佳亦为其重要的因素之一。

     第一：是否有产伤？

     糖尿病孕母的新生儿，巨大儿是其常见的并发症，并且，该类患儿胸部、肩部与头部的比例增加，肩难产的概率相对大，顺产过程容易导致臂丛神经损伤等产伤发生，所以，需警惕该类患儿是否存在臂丛神经损伤、锁骨骨折、头颅血肿等产伤。

     第二：是否存在呼吸窘迫？

     呼吸窘迫在出生后几分钟或数小时内出现，主要因缺乏表面活性物质所致，症状常在48-72小时达高峰，随后因患儿自身表面活性物质逐步产生，症状得到缓解。糖尿病孕母的新生儿更容易发生呼吸窘迫综合症的原因，主要与体内高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对表面活性物质的合成促进作用有关，再者，也有人认为，孕母体内高血糖对胎儿肺表面活性物质的合成亦有抑制作用。治疗手段主要为肺表面活性物质(PS)替代疗法、呼吸支持(无创通气如NCPAP辅助呼吸，如血氧不能维持改呼吸机辅助通气)、营养治疗、体液管理等。

     第三：是否存在低血糖及电解质紊乱？

     最常见的莫过于低血糖症了，这主要与新生儿出生后孕母葡萄糖供给中断而体内高胰岛素水平有关，出生后应当监测血糖浓度，及时纠正低血糖。电解质紊乱如低钙血症(血清钙浓度<1.8 mmol/L)、低镁血症(血清镁浓度<0.75 mmol/L)等。

     第四：是否存在红细胞增多症？

     该类患儿因胎儿慢性缺氧，体内促红细胞生成素生产增加，血液中HCT>65%或Hb>22 g/dL，导致血液粘稠度增加，引起组织、器官供血减少，发生缺血甚至梗死，所以，对存在红细胞增多症患儿需密切观察患儿病情变化，是否存在心血管系统或神经系统症状，在此不展开详细讨论。

     第五：是否存在先天畸形？

     该类患儿相比正常孕母所产婴儿，先天畸形发生率更高，常见的如动脉导管未闭、室间隔缺损、大动脉转位、三尖瓣闭锁、无脑畸形、腭裂、脊椎异常、脊柱裂以及肠道病变等。

     所以，糖尿病母亲所产婴儿，尤其血糖控制不佳者，新生儿出生后应当关注有无产伤，入院后需检测患儿生命体征，完善血常规、生化、血气、微量血糖等检查，警惕其常见并发症，如呼吸窘迫综合征、低血糖、电解质紊乱(低钙血症、低镁血症)、高胆红素血症、红细胞增多症和高粘滞综合症、先天性畸形(重点关注心血管系统畸形)，有学者统计示，糖尿病孕母所产新生儿入住NICU者有高达50%，所以我们切不可掉以轻心。

    

    

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