阴道癌诊治指南解读
2016/1/18 医学界妇产科频道
阴道是女性生殖系统恶性肿瘤的常见转移部位。
作者：林荣春，姚婷婷，凌小婷，林仲秋
来源：《中国实用妇科与产科杂志》
阴道癌是指病灶原发于阴道癌症。罕见，仅占女性生殖道恶性肿瘤的2%。但是阴道是女性生殖系统恶性肿瘤的常见转移部位。宫颈、外阴肿瘤可直接侵犯阴道，子宫内膜癌、滋养细胞疾病可经由淋巴或脉管转移到阴道。其他系统恶性肿瘤亦可直接侵犯、转移至阴道，如膀胱、尿道、肾上腺和直肠肿瘤，乳腺、肺或其他部位肿瘤。若病灶侵犯宫颈、累及宫颈外口，应归为宫颈癌；若病灶局限于尿道，则诊断为尿道癌；若病灶累及外阴，则诊断为外阴癌。
大部分阴道癌好发于绝经或老年妇女。年轻患者与宫颈上皮内瘤变和人乳头瘤病毒(HPV)感染相关。将近90%原发性阴道癌是鳞状细胞癌，腺癌罕见。高达30%原发性阴道癌患者有5年前患宫颈原位癌或浸润癌病史。部分阴道癌由阴道上皮内瘤变(VAIN)发展而来，亦可能诱发于既往盆腔放疗。
1、筛查
良性疾病全子宫切除术后患者，阴道癌风险极低，因此不推荐该人群常规筛查阴道癌。有宫颈上皮内瘤变或浸润性癌病史的患者，阴道癌风险增高，但是常规细胞学筛查检出率较低；联合使用HPV检测可延长筛查间隔，提高成本效益。
2、分期
原发性阴道癌分期，见表1。
3、阴道上皮内瘤变
巴式涂片异常、肉眼未见病变的患者，需行阴道镜检查、Lugol碘液试验。阴道镜下若发现异常部位，需行活检(通常在麻醉下进行)。若病灶累及阴道穹窿，需切除活检，高达28% 的VAIN在该处发现隐匿性癌变。
VAIN的治疗务必个体化。治疗手段繁多，包括局部手术切除或消融、腔内放疗。选择合适方案，需悉心考量多个因素，包括患者一般情况、病理类型、病灶位置和范围、医疗机构的技术水平；还需重视保护邻近的输尿管、膀胱和直肠，若遭受破坏或损伤，可能导致瘘的形成。既往接受盆腔放疗者发生瘘的风险更高。
二氧化碳激光汽化，是VAIN 的有效治疗方法。通常在局麻或全麻下进行。
局部应用氟尿嘧啶(5-FU)适用于大面积病灶或多发病灶。该法无需麻醉和复杂仪器，相对简单，可在门诊进行。只要1周不超过2次，不良反应通常较轻。
5%咪喹莫特(imiquimod)霜可作为替代手段用于年轻、HPV阳性、多病灶、高级别病变(VAIN2、3级)的患者。
环形电刀或冷刀切除病灶，尤其适用于穹窿部病变。若病变范围广、接近累及阴道全长，采用其他保守治疗无效时需行全阴道切除和厚皮瓣移植。
4、浸润癌
大多数患者出现无痛性阴道流血、排液，用窥器检查对肉眼可见病灶进行活检，即可明确诊断。活检可在门诊进行，必要时在麻醉下实施。
阴道癌的治疗应遵循个体化原则，依据疾病分期、病灶部位确定治疗方案。尽管肿瘤侵蚀、各种治疗手段可能导致阴道狭窄或缩短(特别是老年女性)，但是仍然应尽可能保留阴道功能。
4.1 手术治疗 因为阴道邻近膀胱、直肠，阴道癌的手术治疗应用有限。下列情况可考虑手术：(1)病灶累及阴道后壁上段的Ⅰ期患者，若未曾切除子宫，可行广泛性子宫切除术、阴道上段切除术(切缘旁开病灶至少1 cm)和盆腔淋巴结切除术。若已切除子宫，行根治性阴道上段切除术和盆腔淋巴结切除术。(2)选择放疗的年轻患者放疗前进行卵巢移位(腹式或腹腔镜)，或对经选择的患者进行手术分期切除肿大阳性淋巴结。(3)ⅣA期患者，尤其是合并直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘时行盆腔器官廓清术，某些患者可能还需要切除盆腔淋巴结或术前放疗。若病灶累及阴道下1/3，应考虑切除双侧腹股沟淋巴结。(4)放疗后中心性复发的患者行盆腔器官廓清术。
4.2 放疗 大多数阴道癌患者需要接受放疗，通常联用外照射和近距离放疗(腔内后装或组织间插植)。需依据肿瘤位置、肿瘤与周围重要组织的关系调整放疗计划，不同计划中的外照射和近距离放疗可能差别甚大。
小灶性Ⅰ期(或者甚至Ⅱ期)，可单纯接受近距离放疗，联合外照射可能降低局部-区域复发风险。较大病灶者，先接受约45～50 Gy 外照射治疗，以缩小肿瘤体积、治疗盆腔淋巴结；其后对肉眼可见原发病灶、受累淋巴结，补充近距离照射或外照射补量。
原发病灶接受剂量超过70Gy时，可提高局部控制效果。为达到整块肿瘤所需治疗量，同时不超过周围正常组织耐量，近距离放疗是最简单易行的方法。尽可能首选近距离放疗，但是对于部分病灶巨大、病灶邻近重要组织(如直肠阴道隔)的患者，采用高度适形外照射补量可使放疗剂量均匀覆盖整块肿瘤。
若病灶累及阴道下1/3，应治疗腹股沟淋巴结。同期放化疗用于阴道癌的报道有限。近期一项基于美国国家癌症数据、纳入13 689例阴道癌患者的研究表明，1998—2011年同期放化疗的比例由20.8%上升到59.1%，同期放化疗患者中位生存期长于单独放疗患者(56.2个月vs. 41.2个月)，同期放化疗是延长生存期的独立预后因素。
4.3 预后 既往数据显示，阴道癌5年总生存率仅约52%；但是近期大型医疗中心的数据显示，阴道癌5年生存率接近宫颈癌。M.D.Anderson癌症中心一项纳入193例患者的研究表明，5年生存率Ⅰ期为85%(50例)，Ⅱ期为78%(97例)，Ⅲ～Ⅳ期为58%(46例)。
5、少见病理类型的阴道恶性肿瘤
5.1 腺癌 阴道腺癌约占原发性阴道癌的10%，可能起源于氯菧酚(diethylstilbestrol，DES)暴露所致的阴道腺病，起源于残余中肾组织、尿道旁腺或内膜异位症病灶。阴道DES相关透明细胞癌好发于年轻女性，但目前DES暴露者已年逾半百，DES相关肿瘤现已罕见。2007年M.D.Anderson癌症中心一项纳入26例患者的研究显示，阴道非DES相关腺癌平均发病年龄为54岁。腺癌的治疗与鳞癌类似。但腺癌局部或远处复发的风险较高，即使病灶小，也应重视综合治疗。 阴道DES相关透明细胞癌通常预后良好，总生存率78%。阴道非DES相关腺癌预后明显比鳞癌差，M.D.Anderson癌症中心研究中的26例患者，5年总生存率仅为34%，局部复发和远处转移率均较高。
5.2 阴道恶性黑色素瘤 阴道恶性黑色素瘤相当罕见，几乎所有病例均发生于白人女性(华人阴道恶性黑色素瘤也有发病——笔者注)。病灶通常位于阴道下段，尤其是阴道前壁。阴道恶性黑色素瘤大多数为深部浸润癌，主要治疗手段为根治性手术，通常合并盆腔器官廓清术。近期报道显示，较保守的局部切除术(通常结合术后放疗)生存率相当于根治术。该病总5年生存率约为15%。
5.3 阴道葡萄状肉瘤 阴道葡萄状肉瘤是一种高度恶性的横纹肌肉瘤。好发于婴儿、儿童，表现为阴道排液、流血或阴道口肿物。过去的治疗手段为盆腔器官廓清术，但生存率极低。近来，采用保守手术联合术前或术后放化疗显著改善了生存率。化疗方案多数采用VAC方案(长春新碱、放线菌素D及环磷酰胺)。如果病灶小，能够切除并保留器官，首选手术。如果病灶较大，术前可予化疗或外照射放疗或近距离放疗。不推荐扩大野放疗，因为会破坏或干扰骨化中心，导致小儿病例骨盆发育障碍。
6、个人经验
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(1)阴道癌罕见，治疗推荐缺乏循证医学证据，临床经验也不多。(2)当阴道发现可疑恶性病变时，首先要排除转移性恶性疾病和子宫内膜异位症。(3)阴道癌一般的处理原则是早期考虑手术治疗，中晚期选择放疗。(4)对于Ⅰ期病例，可按照病灶所在部位分上、中、下3段选择不同的治疗方法。上段阴道癌参照宫颈癌的手术范围进行手术，但阴道的切除长度应该更长。中段阴道癌一般采用放疗的方法。下段阴道癌则参照外阴癌的手术范围，同时切除下段阴道。(5)有些Ⅰ期阴道黑色素瘤病灶散在、表浅，但扩散到阴道全长，可考虑行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+全阴道切除术。侵犯阴道全长的鳞癌和腺癌患者往往同时累及阴道下组织，手术难以切除干净，手术范围大，不适合全阴道切除术，宜选择放疗。(6)对于预后较好的阴道鳞癌和腺癌的年轻患者，需考虑治疗后的阴道功能的保护，合适的患者可考虑阴道重建。有些病灶局限的病例，也可以考虑局部切除病灶+阴道后装放疗。
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