如何让多囊卵巢综合征患者的青春期“无忧绽放”？
2016/5/4 医学界妇产科频道

    

     5月8日是母亲节，从今天起我们将邀请复旦大学附属妇产科医院的知名专家针对女性从青春期到更年期的常见妇产科疾病分享诊疗经验。首先来看看困扰青春期女性的多囊卵巢综合征吧，希望能为您的临床工作提供一些实用“弹药”。

     作者： D小编

     来源： 医学界妇产科频道

     多囊卵巢综合征(PCOS)是女性雄激素过多症及长期排卵功能障碍的生殖内分泌紊乱疾病。由于患者普遍存在胰岛素抵抗，其功能紊乱已远超出生殖轴，是代谢综合征的高发人群。

     特征：关注“同”与“不同”

     研究发现大多数育龄期PCOS起于青春期，是青春期PCOS的延续。

     1、青春期PCOS与育龄期PCOS的基本特征一致

     ● 长期排卵抑制；

     ● 雄激素过多症；

     ● 卵巢多囊改变；

     ● 存在胰岛素抵抗。

     2、青春期PCOS与正常青春期的区别

     青春期PCOS

     正常青春期

     持续无排卵或稀发排卵

     初潮后一段时间内无排卵

     高雄激素血症

     生理性雄激素增多

     病理性胰岛素抵抗

     生理性胰岛素抵抗

     多囊卵巢/卵巢体积增大

     卵巢多囊样改变

     诊断：多项指标须兼顾

     建议对于青春期PCOS，诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的疾病。

     青春期排卵功能障碍的诊断：青春期PCOS患者的排卵障碍呈持续性，可延续至成年。目前不同学者对于排卵障碍的持续时间提出不同标准：Caemina等提出初潮2年后，仍未建立规律月经周期应视为病理性排卵障碍。另有学者认为，初潮后2年仍无规律周期应考虑异常。现已有的循证医学证据推荐：1.在初潮后2年未建立规律月经(周期20~45天)应被视为病理性排卵功能障碍(Level B)；2.无论初潮后多长时间，月经稀发(月经超过90天)应考虑排卵功能障碍的诊断(Level B)；3.超过15岁月经未初潮或乳房萌发后2~3年未来潮，应考虑排卵功能障碍的诊断(Level B)。

     青春期雄激素过多的诊断：痤疮在青少年患者中较多见，故不单独作为高雄激素临床表现的诊断依据。多毛在PCOS患者中高达65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。雄激素脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。血清总睾酮值是目前应用最广泛的反映体内血清雄激素水平的指标。目前对高雄激素血症的诊断界定值缺乏统一标准。Caemina采取萃取法测定总睾酮，>55 ng/dl为高雄激素血症，Gambineri等应用液相色谱-串联质谱法测定，取42 ng/dl作为高雄的诊断界定值。

     青春期卵巢多囊样形态：2014年美国内分泌学会建议不将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。目前青春期卵巢多囊样改变的诊断仍有较大争议。

     肥胖、胰岛素抵抗：目前没有任何研究文献将肥胖或胰岛素抵抗纳入青春或育龄期PCOS的诊断标准(Level B)。但是胰岛素抵抗普遍存在于PCOS患者，并与代谢综合征密切相关，所以诊断时应该予以评估，常用的方法有：空腹胰岛素水平、胰岛素释放试验、HOMA-IR值。

     治疗：对症是关键

     针对月经失调、肥胖、雄激素过多症、胰岛素抵抗等多种临床问题进行对症治疗很重要。

     ⑴ 控制体重，饮食、生活方式调整

     肥胖常使PCOS患者病情加重，使得雄激素过多症及胰岛素抵抗向纵深发展。研究发现体重减轻5%~7%可以使总睾酮水平降低，从而恢复自主性月经及排卵。

     ⑵ 控制月经周期

     PCOS患者长期无排卵或者稀发排卵，子宫内膜在雌激素的长期作用下发生内膜增生，甚至发生子宫内膜癌。对于无排卵的青春期患者，应定期通过孕激素周期疗法来控制月经周期，有利于排卵功能恢复。

     口服避孕药：雌孕激素联合制剂，疗程一般为3-6个月，可重复使用(禁忌证：高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变、血液高凝高危因素等)。口服避孕药是2013年美国内分泌学会指南推荐青少年PCOS治疗的首选药物。

     孕激素后半周期疗法：可用醋酸甲羟孕酮10 mg/d，8~10 d，或地屈孕酮1 0mg/d，14 d。

     ⑶ 降雄疗法

     该疗法可以改善高雄体征，降低循环中雄激素水平，并有利于排卵的恢复。

     ● 复方口服避孕药(COC)：首选，根据病情决定疗程。

     注意事项：应采用低剂量的口服避孕药(雌激素含量<50 μg的口服避孕药)；采用口服避孕药(OC)，应注意所含孕激素的雄激素活性，应选用无雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素；需要长期应用(>6个月)者，应该监测空腹胰岛素、血糖、血脂；中-重度胰岛素抵抗患者应慎用OC，对必须采用OC疗法者，应该与胰岛素增敏剂联合使用；有OC禁忌证，如有不明原因的血栓静脉炎等。

     ● 其他制剂：螺内酯、氟他胺。

     ⑷ 胰岛素抵抗的治疗

     胰岛素抵抗是PCOS患者各种内分泌代谢紊乱的始动因素和中心环节。改善胰岛素抵抗可以延缓甚至逆转PCOS代谢紊乱进展为代谢综合征。

     ● 二甲双胍：临床研究已表明青春期二甲双胍的应用可促进患者排卵功能的建立。

     ● 噻唑烷二酮类药物：目前临床使用的主要有吡格列酮等。在青春期PCOS患者的应用受到限制。

     (注：本文整理自复旦大学附属妇产科医院林金芳教授在第十届全国多囊卵巢综合征诊治进展学习班的学术报告，感谢林教授的精彩分享!)

    

     林金芳教授

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