术前确诊子宫平滑肌肉瘤，天方夜谭？
2016/10/24 医学界妇产科频道
非计划再手术对于外科医生，如同非计划怀孕对于未婚女子，唯恐避之不及。但有些疾病，往往很难避免再次手术，比如，子宫平滑肌肉瘤。
作者：龚瑶
来源：医学界妇产科频道
医生做久了，会越发谨慎，会看到更多的小概率事件。比如在子宫肌瘤手术前，我们会跟患者反复交代，如果术后病检为肉瘤则需要再次手术：如果切了肌瘤保留子宫，还需再次手术切子宫；如果切了子宫留卵巢，还需再次手术切卵巢。
“神州十一都上天了，难道你们医生还不能术前确诊子宫肉瘤吗？”患者火了!
“目前还不行。可能要等到火星一号上天的时候才行啊!”你悠悠地回答，但内心却无法平静，难道我们真的不能在术前确诊子宫肉瘤吗？
你把所有可能提示子宫肉瘤的证据，从病史到症状，从影像到病理，都在脑子里过了一遍。
一 、临床特征
异常子宫出血、盆腔压迫感及盆腔肿块，是子宫肌瘤的主要症状和体征，可惜子宫肉瘤也是同样的表现。
老年人更易发生肉瘤？有可能，肉瘤平均诊断年龄为60岁，在绝经后老人中更易出现。但绝经后的子宫肌瘤也不在少数。
如果患者有以下病史：长期使用他莫昔芬、盆腔放疗、儿童时期视网膜母细胞瘤病史、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌病史，那她发生子宫肉瘤的风险会增加。
肌瘤对GnRHa有反应，肉瘤对GnRHa无反应？不一定。有研究显示，平滑肌肉瘤在GnRHa治疗后也可能缩小。
HIFU聚焦超声术能缩小肌瘤，不能缩小肉瘤？也不一定。
临床特征似乎都不大靠谱，那我们再看看影像学检查。
二、影像学检查
超声是评价子宫病变的一线检查。肉瘤的超声特征包括：肿瘤内有混合回声和低回声部分、中心性坏死；彩色多普勒可发现不规则的血管分布和较低的血流阻力指数。但良性的肌瘤也可以有上述表现。
子宫肉瘤通常是子宫内最大的或唯一的肿块。然而，子宫平滑肌瘤也可能表现为单个的大肿块。
CT检查，甚至这个星球上最奢侈的影像学检查-PET/CT都无法鉴别子宫平滑肌瘤和肉瘤。
MRI是影像学里，甚至可能是术前诊断中怀疑子宫肉瘤最有效的检查方法。日本人总结的可疑肉瘤的MRI影像特征包括三条：肿瘤急剧增大、T1序列有出血或凝固性坏死的高信号、肿瘤边缘不规则。在符合至少一条特征的患者中，1/4为子宫肉瘤。也就是说，目前号称最有效的鉴别方法，其准确率也只有25%!
你开始不平静了，那术前活检总有帮助吧!
65岁女性子宫肿瘤，边界不清，信号杂乱，像极了肉瘤。但病检是良性的。
三、术前活检
子宫内膜活检对确诊子宫内膜癌很有帮助，是内膜癌诊断的金标准。内膜活检诊断子宫内膜间质肉瘤准确率不高；要诊断平滑肌肉瘤，那准确率更低。由于文献中研究样本不多，无具体的数据，但其准确率比MRI检查好不了多少。可以理解，毕竟子宫平滑肌肉瘤是长在肌层内，内膜取样很难达到肿瘤组织。
内膜活检不行，那直接取子宫肿瘤组织总可以吧!如果子宫肉瘤突向宫腔，通过宫腔镜切取组织可以确诊；如果肉瘤从宫颈脱出，那直接活检取样能够确诊。但会有几个如此合作的肉瘤呢？
也有研究尝试通过超声引导细针抽吸子宫组织活检，但由于诊断子宫肉瘤需要足够量多个点的组织取样，这一操作可能导致恶性肿瘤细胞的腹腔内扩散。因此，这一方法也只处于理论阶段。
你有点着急了，术前都没有可靠的方法，那就术中观察肿块特点，还送冰冻病理，这样总能避免再次手术吧!
四、术中诊断
术中观察肿瘤的形态有助于诊断吗？与平滑肌瘤相比，肉瘤的特征包括：失去典型的涡旋状结构；质地均匀；色黄；质软；切开包膜时无膨起的表面；边界不清。但这些并非肉瘤专属特征，不能仅凭这些微小差异就扩大手术范围。
那术中冰冻呢？
你紧张了，这是最后的一根稻草!
很可惜，术中冰冻切片分析也不能确诊子宫肉瘤。要获得准确的诊断必须多点采样，而冰冻切片分析通常只有有限的组织标本。也就是说即便是子宫肉瘤，冰冻切片仍可能找不到病灶，漏诊的几率很高。除非冰冻明确提示子宫肉瘤，才会对我们得手术方案产生影响。
49岁女性，子宫标本。肿瘤色黄，边界不清。病检提示肉瘤。
五、医患沟通是最后的途径
你苦苦思索半天，发现术前真没有可以确诊子宫平滑肌肉瘤的方法。相对可靠的做法是综合多个线索，可能有助于诊断。这些线索包括：绝经后迅速增大的肿块、既往治疗失败以及MRI等。 但这些方法也只是怀疑而已，远不能达到避免再次手术的目的。
“术前要确诊子宫肉瘤，也许真要等到我们移民火星的时候。”你真诚地看着患者，再次强调，但也不忘暖心的提醒，“你也不用太紧张，毕竟子宫肉瘤很罕见，我们的肌瘤手术病人里500人里可能才出现1个，跟你买彩票中大奖的几率差不多。”
在这医患关系比婆媳关系还糟糕的时代，在那小概率事件发生的时候，希望患者能平静地接受再次手术。
本文编译自UpToDate：Differentiating uterine leiomyomas (fibroids) from uterine sarcomas.
欢迎投稿到小编邮箱：yxj-fck@yxj.org.cn 来稿邮件主题为：【投稿】医院+科室+姓名
小编微信：dq010110
http://weixin.100md.com
返回 医学界妇产科频道 返回首页 返回百拇医药