宫内胎儿发育是否迟缓，诊断很重要！
2016/12/10 医学界妇产科频道
主持人：慢慢
讲者：熊雯 四川省人民医院超声科
来源：医学界影像诊断与介入频道
Hi~大家好，我是慢慢!有人居然在后台公然调戏慢慢，说要娶我!慢慢只能说，小女子何德何能啊……慢慢只是一个知识的搬运工!这不，今天又搬了一块《胎儿宫内发育迟缓产前超声诊断》的砖。各位看官根据需要收下这块砖吧!说不定哪天就需要了呢~
宫内发育迟缓(IUGR)：胎儿体重小于正常值的第10百分位数。由于自身健康受到某些因素影响，胎儿未能达到生长潜能。其围产期发病率和死亡率的风险增高。
如何正确诊断IUGR至关重要。因为可以有效识别小但是健康的胎儿，避免对胎儿和母体进行不必要的、过度治疗和不恰当的干预。正确的诊断经常取决于多种检查的组合：包括孕周的正确确定，系列超声检查，多普勒速度测量。
准确计算孕周
妊娠早期头臀长(CRL)是准确估计正确胎龄的可靠参数。当末次月经期(LMP)推断的孕周与CRL估计的孕周相差5天时，应当根据生物测量纠正孕周。当LMP不确定或不知且未在早孕期(13周前)做过超声时，20周前的生物测量有7-10天的误差。晚孕期确定的孕周是不准确的，万不可据此更改患者的预计妊娠龄。
宫内二维图象观察
当胎儿宫内缺氧时，胎儿处于代谢性酸中毒状态，血液中的H+刺激了全身血管，出现了两种变化：
1、刺激了大脑血管，血管扩张，大量血液进入 脑组织，缓解大脑缺氧状态。
2、刺激了腹部大血管如DAO，KA及内脏血管，血管痉挛收缩，内脏及下肢的血供明显减少，以保证重要脏器的血液供应。
这种机制——“脑保护效应”，短时适应。
但是，缺氧持续存在未能缓解，胎儿身体出现其他负面效应：
1、肝内及下肢血液供应↓，造成胎儿AC↓↓，FL↓，胎儿出现IUGR。
2、KA的血液供应↓，肾脏的滤过率↓，羊水量↓，最终，羊水过少。
3、内脏血液供应↓，肠管出现缺血坏死，坏死性小肠炎出现。
4、胎儿脑部回流血液增多，经过SVC回到右心房，加之心肌缺氧，胎儿右心负荷过重，右心衰竭，最终胎儿死亡。
短时缺氧时胎儿的全身变化为代偿期变化，全身尚可处于平衡状态，此时给予正确的临床处理，胎儿可以缓解缺氧，如果缺氧状况持续存在不能改善，将变成失代偿期，胎儿全身状况越来越差，最终死亡。
综上，胎儿宫内缺氧的二维改变：胎儿生长受限(IUGR发生，以腹围明显小)；羊水过少；右心衰竭(心脏增大，心包积液，腹水，胎儿水肿等)。
多普勒超声的观察
宫内胎儿监测的常用血管：UA，MCA，DV，UV，DAO，KA，IVC。
胎儿体内循环：
UV—脐孔—胎儿肝脏—分为两支(1、静脉导管通过53%的高养和血，2、47%的高养和血与门静脉左支汇合，滋养肝脏)—DV，HV与IVC汇合入右心房—卵圆孔—左心房—左心室—AAO—三支分支(大部分养和血供应头部及上肢)—DAO(养和血供应腹部脏器如肾脏，小肠等及下肢)—髂血管分支—髂内动脉—UAS(绕过膀胱两侧)—脐孔—出胎体。
头部回流的静脉血通过SVC—右心房—右心室—肺动脉—分为三支，通过DA大部分进入DAO，小部分通过左右肺动脉到肺脏。
蓝色代表正常，红色代表病理。
正常妊娠时子宫动脉的变化
发生宫内缺氧时子宫动脉的变化
正常妊娠时脐动脉的变化
发生宫内缺氧时脐动脉的变化
附：24-32S/D比值
正常妊娠时大脑中动脉
发生宫内缺氧时大脑中动脉的变化
大脑中动脉搏动指数(MCA-PI)值降低、收缩期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠预后不好的指标。但是单独使用MCA血流指标对不良妊娠结局的预测价值并不高，应当脐动脉UA的指标综合评估。
①MCA-PI/UA-PI <1.08，提示缺氧，发生脑保护效应；
②MCA-PSV超过1.5倍MOM值，以下情况不同孕周时PSV升高提示贫血风险提高：
20周PSV >38cm/s； 24周PSV>44cm/s； 24周PSV>56cm/s；
32周PSV>66cm/s； 36周PSV>80cm/s； 40周PSV>95cm/s。
正常妊娠时静脉导管波谱
发生宫内缺氧时静脉导管的变化
发生宫内缺氧时脐静脉的变化
总结：
一般来说，脐动脉及大脑中动脉是最常用的，脐动脉出现最早，胎盘阻力略有升高，脐动脉就可以表现出来，大脑中动脉更加反映血流重新分配的情况，大脑中动脉阻力指数降低或严重降低说明血流重新分配的严重程度，也间接反映IUGR的严重程度。
静脉系统的监测，用于判断有无发生右心衰竭，决定分娩的时间。
子宫动脉和脐动脉用于评价胎盘，20-22周开始的脐动脉和子宫动脉多普勒组合是预报IUGR和高血压最成功的方案。
MCA用于评价胎儿全身动脉特征。
静脉多普勒用于详细评价心血管状况呼吸状况 。
基于多普勒做出的处理决定需要考虑孕周。多普勒研究在做出围产期决定时有重要作用，可以评价宫内死亡和损害的风险。
妊娠晚期诊断的IUGR，既使多普勒结果不太严重，通常建议分娩。
注意：其它情况如贫血，胎胎输血综合征以及涉及胎儿畸形的综合征，他们与IUGR的多普勒模式是不同的，预测能力小的多。对于IUGR处理有用的多普勒发现不一定适用于其它情况。
①比值标准：妊娠期，大脑中动脉RI<脐动脉RI ；
②脐动脉标准：孕30周后，S/D>3；晚孕期，RI >0.75；孕18~20周后，脐动脉舒张期缺如或反向；
③子宫动脉标准：孕26或27周后，子宫动脉S/D>2.7，有舒张早期切迹。
注意几个诊断的时间段的前提，脐动脉S/D是孕30周后，正常胎儿30周前，S/D可以>3。
编者按：以上为四川省人民医院超声科熊雯老师在医生站APP做了题为《胎儿宫内发育迟缓产前超声诊断》的精彩报告。想更为仔细地听熊老师讲解吗？本次课程更多精彩内容，就在医生站APP哦~