腹腔镜下全子宫切除术怎么做？
2017/3/16 医学界妇产科频道

    

     腹腔镜下全子宫切除术与画一只碗有相同点吗？

     作者 | 龚瑶

     来源 | 医学界妇产科频道

     腹腔镜下全子宫切除术与画一只碗有相同点吗？用画碗的方式可以做好一台手术？这篇文章究竟是天方夜谭，还是会让你脑洞大开，读罢便知。

     一

     下面这段视频是腹腔镜下全子宫切除术的手术剪辑，显示子宫切除术中各个解剖部位与一只碗的相似之处。整台手术出血少，不到1小时完成。笔者认为，以画碗的方式进行常规的腹腔镜下全子宫切除术，可以达到安全、快捷的目的。

     二

     一只碗包括碗沿、碗身、碗底及碗托。各部位可对应全子宫切除术中需要切断的主要解剖结构。碗沿代表卵巢悬韧带或宫角部分。前者为同时切除卵巢时所处理的结构，后者为保留卵巢的子宫切除，宫角主要为输卵管峡部和卵巢固有韧带。碗身对应子宫阔韧带和圆韧带。碗底包括子宫动脉、膀胱腹膜反折以及主骶韧带。腕托代表切开阴道穹窿及缝合阴道残端的过程。

    

     三

     画一只简笔画的碗只需寥寥数笔，与腹腔镜下全子宫切除术却有异曲同工之处。

     1、碗口大小应适中，画得太大成了盘子，太小成了杯子。

     这一点如同手术中阔韧带的处理。碗口太大，好比离断阔韧带时过于贴近盆壁，容易损伤输尿管及盆壁大血管；碗口太小，贴近子宫，易伤及宫旁血管，增加术中出血及手术时间。初学者更容易范第二个错误。为了避开盆壁的大血管，常常贴着子宫切断阔韧带。此时子宫动脉的上行支就在手术路径上，导致术中出血多，止血困难。这就是碗口画得太小惹的祸。

     2、从碗沿一笔画到碗底，无需回头再画。

     同样，手术也需要不慌不忙稳步推进，保证每一步做到位，不走回头路。碗沿处宫角部位有水平到卵巢的血管，也有子宫动脉上行到宫角的血管。血管交叉，血供丰富，需电凝彻底阻断血流后再切断。止血不彻底，比如在处理碗身时碗沿再出血，需折返再做处理，增加手术时间。

     处理碗底结构时需要依次打开膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露并处理子宫血管。该区域的处理是腹腔镜下全子宫切除术的难点，也是容易引起出血，发生输尿管损伤的区域。膀胱下推到位，尽量裸化子宫血管是这一步操作的关键。子宫血管、主骶韧带切断后组织会回缩，若出血再处理比较困难，同样需注意彻底断流后再切断。打开阔韧带后叶靠近宫骶韧带的部位可能有助于输尿管进一步远离操作区域，保护输尿管；同时暴露该处深面的静脉，提前处理，减少出血。

     3、画完一侧，再画另一侧。

     有的术者习惯采用左右两侧同时向下推进的方式手术，比如处理完右侧的卵巢悬韧带或圆韧带后接着处理左侧。这种方式适用于明显粘连或者切除大子宫时。在不复杂的子宫切除术中，如果从一侧宫角开始一路下行处理到碗底的部位(离断子宫动脉、下推膀胱、必要时处理主骶韧带)，做完左侧再做右侧，可以减少左右交换的次数，降低举宫者摆动子宫的频率，进而缩短手术时间，加快手术进程。

     四

     最后必须说一说举宫。举宫是腹腔镜手术中最辛苦，最重要，又往往最容易被忽视的操作。举宫助手，按其不同性别，江湖人称“宫女”或“举人”，是腹腔镜下子宫切除手术最重要的助手之一。在一些非特殊的子宫切除术中，可以不需要一助，但举宫助手不可或缺。不仅不能缺，还不能将就。手术中或术后并发泌尿系统的损伤，往往与举宫不到位密切相关。举宫操作看似很简单，举一举晃一晃就行了，但什么时候举，什么时候晃，晃到哪种程度却大有学问，非反复训练难以掌握其精髓。

     今天就说这些，纯属个人体会，希望能做到有料、有趣。

     祝大家的腹腔镜技术在平安和快乐中稳稳进步!

    

    

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