产科大量输血补液策略
2017/3/23 医学界妇产科频道

    

     产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。

     作者 | 于成华 宋薇薇

     来源 | 中国实用妇科与产科杂志

     摘要：产后出血始终是危及产妇生命安危的主要原因，故而产科的输血补液策略至关重要。在扩充血容量及维持渗透压后，提高血液携氧能力及改善止血功能是大量输血的目的。产科大量输血策略提倡限制性液体复苏，及时补充红细胞，早期足量使用血浆，预防性输注血小板，补充纤维蛋白原及冷沉淀，一些止血药物也可作为备用策略使用。注意预防大量输血相关并发症。

     产后出血居我国产妇死亡原因首位，严重威胁产妇生命安危。如果出血量多，产妇面临需要大量输血问题。在我国，大量输血的定义为成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18 U(或0.3 U/kg)或3h内输血超过一半血容量。产科患者多数对出血耐受性强，对失血性休克的抢救成功率较高，但若合并DIC、感染和肾衰等并发症则需复杂处理。产科大量输血的主要目的为扩充血容量，维持渗透压，补充凝血因子，补充携氧能力，提高免疫机能以及中和有害物质等。

     一

     产科出血时补液扩容策略

     大量出血时，迅速建立静脉通路，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3倍。常规扩容选用2000ml乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，不推荐使用。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预后，而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久，但有研究表明，对于危重患者，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面毫无优势，且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差。因此，当失血量超过血容量的30%，或晶体液用量超过3000ml时，建议加用胶体液维持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉(130/0.4)，输入晶体液与胶体液比例约为3∶1。液体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而是将平均动脉压维持在65mmHg左右，达到维持重要器官的基本灌注即可，这被称为限制性液体复苏。在达到以上目标后需补充血液成分，如红细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。

     二

     产科出血时输注血液制品策略

     红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。

     当血红蛋白低于70 g/L时，应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时，输注的阈值可根据患者情况相应提高。此时需立即为病人取用相同配型的红细胞，如未行相关配型化验，则最好在30min内行交叉配血，紧急备血，配型时间最好不超过45min。在配型合格的血液尚未准备好前，可以先输注少量O型血红细胞。输注目标是维持血红蛋白在80～100g/L或红细胞比容在28%～30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险。因此，提倡预防性输注血小板及早期输注冰冻血浆。

     急性出血患者血小板需高于50×10

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