孩子去哪了？怀孕6个多月，子宫却是空的！
2017/4/24 医学界妇产科频道

    

     原来是腹腔妊娠!

     作者 | 陈晓琳

     来源 | 医学界妇产科频道

     近来听闻浙江海宁市人民医院接诊了一位极其罕见的孕妇。这名24岁的孕妇怀孕6个多月，让人震惊的是胎儿并没有长在子宫里，而是长在腹腔内。医生确诊为“腹腔妊娠”。随后该孕妇紧急转至浙江省妇幼，不幸的是胎儿已死亡，该孕妇的情况也十分危险，将尽快接受手术治疗。那么什么是“腹腔妊娠”呢？腹腔妊娠很危险吗？

     一

     定义

     腹腔妊娠是指位于子宫、 输卵管、 卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠[1]，是一种罕见而危险的异位妊娠。 文献报道其发生率差异较大，介于 1∶400~1∶50 000 次分娩[2]，占所有异位妊娠的 1% 以下，孕产妇死亡率为 0.5%~18.0%。腹腔妊娠也有胎儿存活的报道[3,4]，但是一般腹腔妊娠胎儿死亡率甚高，约为 40%~95%，畸形率也高达 30%~90%[2]。

     腹腔妊娠可分为两类，一种是原发性腹腔妊娠，另一种是继发性腹腔妊娠。

     Studdiford 定义的原发性腹腔妊娠的诊断需满足如下3条[5]：① 输卵管和卵巢均正常；② 无子宫腹膜瘘形成的证据；③ 早期除外输卵管妊娠等造成的腹膜种植。

     继发性腹腔妊娠的来源大致有 3 种：① 因子宫有缺损、憩室或子宫壁发育不良导致破裂等；② 卵巢妊娠破裂；③ 输卵管妊娠流产或破裂，孕卵落入腹腔种植后继续生长发育。

     术中观察到盆腔脏器有破口的可确诊为继发性腹腔妊娠[6]，若术中未找到破口，但早孕期有腹痛或人工流产术或药物流产术失败，均应怀疑有继发性腹腔妊娠可能，疼痛可能与输卵管妊娠流产或破裂有关，而药物流产术也可导致输卵管妊娠孕囊脱落至腹腔内继续生长。

     腹腔妊娠的高危因素有不孕症病史、宫外孕病史、输卵管畸形、性传播疾病史、吸烟史、 口服避孕药史、盆腔手术史和多个性伴侣等[7]。

     二

     临床特征

     ① 具有一般妊娠的征象；

     ② 多为经产妇；

     ③ 原发性腹腔妊娠妊娠早期无特异的症状和体征，继发性腹腔妊娠多数曾有一过性腹痛或内出血病史；

     ④ 妊娠中晚期时多有剧烈胎动；

     ⑤ 腹部检查胎儿轮廓清晰。

     三

     辅助检查

     1、彩超：因操作简便易得， 所以目前是诊断早期腹腔妊娠比较理想的手段。腹腔妊娠超声影像学可表现为子宫增大、 宫腔空虚、 胚胎与子宫分离、 胚胎部分紧靠母体腹壁、 宫外胎盘组织等[9]。

     2、CT： 可表现为囊性、 囊实性、 不均匀软组织密度包块，包块可表现为蛋壳样、 斑片状、 条索状钙化影[10]。

     3、磁共振成像 (MRI )：可以作为一个很好的检查手段[11-13]软组织显示较清，于术前判断异位妊娠部位、与周围组织关系、盆腹腔粘连情况均有较大帮助。通过 MRI 检查, 临床医师可以预先制定手术路径和手术方案, 做到不同病例的个体化治疗[14]。

     虽然上述检查可以有效地提示腹腔妊娠, 但均无法确诊。

     4、腹腔镜检查是诊断的金标准。

     四

     如何判断腹腔妊娠

     首先明确诊断妊娠，进而寻找妊娠部位。超声能显示孕囊与相邻器官之间的关系，因此腹腔妊娠早期诊断主要依赖于超声。超声在盆腔未发现异常时，需扩大扫描范围， 以发现腹腔其他部位的妊娠[15]。

     有学者认为，妊娠时发现以下情况应想到腹腔妊娠可能：①孕早期和( 或) 整个孕期腹部疼痛；②孕晚期胎位异常；③多种方式引产( 人工流产) 失败；④孕晚期急腹症[16]。

     临床还应注意认真分析血 β-HCG 的滴度：正常早孕时绒毛所分泌的 HCG 量很大，而异位妊娠绒毛发育不好，血中 β-HCG 的含量较少，如能监测到48 h 血 β-HCG 上升不及50% ，则可提示异位妊娠的诊断。对于输卵管妊娠流产或破裂的病例，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，术后均应密切随访血 β-HCG 至正常，这一点对于预防及早期发现继发性腹腔妊娠尤为重要[17-18]。

     五

     鉴别诊断及并发症

     腹腔妊娠早期最易误诊为一般异位妊娠，有报道误诊为一般异位妊娠的误诊率为 57.14%[19]。还有腹腔妊娠误诊黄体破裂[20]、腹腔妊娠误诊绒毛膜癌[21] 、腹腔足月妊娠误诊为宫内足月妊娠及中央性前置胎盘[22]等的报道。不管是何种情况的腹腔妊娠，诊断时根据超声检查结果，紧密地结合患者病情，配合血、尿 HCG 检查，必要时行腹腔镜检查，因腹腔镜为诊断腹腔妊娠的金标准，如此即能将腹腔妊娠的误诊可能性降低到最低。

     最常见的并发症为： 腹腔大出血, 弥漫性血管内凝血，成人呼吸窘迫综合征，肺水肿，脓毒血症，肠梗阻，腹腔空腔脏器的穿孔或瘘道形成[23]。

     六

     治疗

     腹腔妊娠对母体危害极大，根据其妊娠时间的长短对母体造成的危害也有所不同。

     1、 早期妊娠组织小，胎盘未形成，附着部位易止血，处理原则与输卵管妊娠相似[24]。

     2、而中、晚期腹腔妊娠处理的关键是胎盘的处理，应视胎盘的附着部位、胎儿是否存活及死亡时间、胎盘有否剥离等情况而定，处理稍有不慎即可引起母体大出血或脏器破裂，原则上一旦确诊，应立即终止妊娠。

     ( 1) 积极手术：对于腹腔妊娠破裂，有腹腔出血的，应行急诊手术， 妊娠早期可直接行妊娠病灶切除。

     ( 2) 介入治疗：选择异位妊娠的供血血管，注入 MTX，并予以血管栓塞，可使腹腔妊娠的病灶死亡，继而吸收[25]。

     ( 3) 保守治疗无效后手术： 病情稳定，无活动性内出血，或估计手术无法彻底清除病灶的患者，可先试行保守治疗。药物首选 MTX，定期复查 HCG 和超声，当治疗无效时应积极选择手术。

     对于死胎的腹腔妊娠，为了减少术中的出血量，在手术前可以行动脉栓塞术[26]。多数学者主张[27.28]， MTX 用于处理中晚期腹腔妊娠残留的胎盘。 为防止术后腹腔感染的发生，术后加强抗炎治疗是十分重要的[28]。

     参考文献

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