妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题（下）
2017/5/4 医学界妇产科频道
孕妇甲亢的理想控制目标是什么？妊娠期间如何监测“甲功”？
作者丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华
来源丨医学界内分泌频道
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问：甲亢病人能否怀孕？
答：未控制的甲亢(主要指Graves病)可使孕妇流产、早产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿体重过轻、死产、甲状腺危象、充血性心力衰竭等不良妊娠结局的风险明显增加；不仅如此，母体的甲状腺刺激抗体(TSAb)还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。
因此，在甲亢没得到良好控制以前，患者暂时不宜怀孕。
但甲亢患者如果病情控制良好，甲功正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物(antithyroid drugs，ATD)维持阶段或已经停药，则完全可以怀孕；如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的，在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后，如果病人选择继续妊娠，则首选ATD治疗甲亢，或者在妊娠4～6个月期间给予手术治疗。
需要强调的是，甲亢孕妇切勿擅自停药。事实上，在小剂量应用ATD的情况下怀孕，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，对母婴双方都很安全。注意，怀孕期间的药物调整非常重要，必须在专科医生指导的指导下进行。
问：甲状腺疾病患者的后代一定会得甲亢或甲减吗？
答：自身免疫性甲状腺疾病(如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎)具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。
因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。
问：孕妇甲亢的理想控制目标是什么？
答：抗甲状腺药物(ATD)可以通过胎盘屏障，大剂量ATD可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。
因此，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD，力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上1/3的水平，避免甲减对胎儿脑和神经系统发育造成不良影响。
问：妊娠期间如何监测“甲功”？
答：孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐渐减轻，少数患者(20%左右)甚至可以完全缓解，因此，需要经常监测甲功。
一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查一次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查一次。根据检查结果及时调整ATD的用量。
需要注意的是：必须把FT4而不是TSH作为孕期观察病情和调整用药的主要依据，这是因为药物治疗后，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍处于抑制状态。如果TSH也已恢复正常，则表明甲亢得到有效控制，提示抗甲状腺药物应该减量或停药。
问：孕妇监测TRAb有什么临床意义？
答：1)对产妇的影响：如果孕妇甲状腺受体抗体(TRAb)浓度很高，预示产后患者甲亢容易复发或加重。
2)对胎儿的影响：甲状腺受体抗体(TRAb)包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb) ，这些抗体皆可通过胎盘，TSAb有可能引起新生儿甲亢，TSBAb有可能引起新生儿甲减。
因此，对TRAb阳性产妇，分娩后也需要监测母婴双方的甲状腺功能，一旦发现问题，及时采取治疗措施。
问：服用抗甲状腺药物(ATD)期间可以哺乳吗？
答：传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量(PTU<300㎎/日或MMI<20㎎/日)的抗甲状腺药物(无论是PTU还是MMI)产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。
为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，4个小时之后再喂第2次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。
当然，也不要忽视对婴儿甲状腺功能的监测。
问：甲亢孕妇在饮食上应注意什么？
答：甲亢孕妇主张低碘、高热量、高蛋白、富含维生素饮食。
1)严格控制碘摄入，忌用含碘高的食物如海带、紫菜、海鱼、虾皮等，忌用某些含碘药物如乙胺碘呋酮等，各种含碘的造影剂也应慎用；
2)每日给予足够碳水化合物以纠正过度消耗，正常3餐外可适当增加2～3餐；保证蛋白质供给，每日每千克体重供应蛋白质1.5～2.0克；
3)补充钙剂及多种维生素，尤其是B族维生素；维生素D是保证钙、磷吸收的主要维生素，同时补充维生素A和C；
4)甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻症状，所以对纤维多的食物应加以限制。
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