这种情况下的产后出血，该如何是好？
2017/6/12 医学界妇产科频道
目前产后出血仍然是威胁产妇生命的重要因素。其中，子宫破裂和阴道穹窿裂伤导致的产后出血无论诊断还是治疗都相对困难。
作者 | 蒋立辉 主任医师 上海市嘉定区妇幼保健院
来源 | 第一妇产
产后出血仍然是威胁产妇生命的重要因素，其常见原因为四种：宫缩乏力，胎盘残留，凝血功能异常，软产道裂伤。前三种以及软产道裂伤中的阴道中下段裂伤容易诊断，相应的治疗方法基本成熟，多数医务人员都能掌握，可子宫破裂和阴道穹窿裂伤导致的产后出血无论诊断还是治疗都相对更困难，相对而言，疤痕子宫的破裂更容易引起我们的警惕，不容易漏诊，其中更为棘手、更容易漏诊并且往往导致严重后果的是子宫下段裂伤。以下个人观点肯定有很多不成熟，有错误，有漏洞，不全面，不严谨，仅作为抛砖引玉。
其发生率不高，但报道的比实际少很多。原因：1.未做尸体解剖；2.可能有意无意中是被羊水栓塞掩盖了。
一、易发因素
● 急产、过强宫缩。
● 第二产程末期人为按压宫底助产。
● 经产妇较初产妇更容易发生。
● 巨大儿理论上更容易，事实上中等大小胎儿更多见。
二、分型(个人观点)
单纯型：不合并阴道、宫颈和宫体裂伤
●不全破裂型：无腹腔内出血，不容易想到，容易漏诊。
● 完全破裂型：有腹腔内出血，盆底及后腹膜可有血肿。
复合型：合并生殖道其它部位裂伤
● 连续型：阴道及宫颈裂伤延伸上行，一直裂进宫腔。
● 完全破裂：有腹腔内出血。
● 不完全破裂：可有盆底及后腹膜血肿。
● 不连续型(陷阱型)：阴道或宫颈阴道部有裂伤，但不延伸上行到子宫下段。由于下生殖道裂伤出血也比较明显，很容易让医生忽略了子宫下段的裂伤。最难诊断，最易漏诊，也最容易导致灾难性后果。
三、临床表现
1.出血可以发生在胎儿娩出后，也可能在胎盘娩出后才开始。
2.阴道流血呈鲜红色，常如泉涌，出血如注。
3.阴道探查可见出血来自宫腔，自宫颈管涌出。
4.子宫下段裂伤最常见部位为3点、9点和6点粘膜下(见图示)，呈纵行裂伤。
5.没有像子宫体破裂前的病理缩复环，没有腹部拒按，一般也没有血尿。
6.超声可见下段肌层不连续、裂痕，腹腔内出血、盆底血肿等。
重要特点——起始阶段(出血800-1000ml内)：
● 无胸闷、气急、咳嗽、胸痛。
● 不会昏迷，不会血压降低，不会血氧饱和度下降。
● 宫缩一般都是好的。
● 神志清，无紫绀。
● 出血后有血凝块。
● 出血可以发生在胎儿娩出后，也可能在胎盘娩出后才开始。
不同类型的特点
1. 子宫下段完全破裂型
● 有腹腔内出血表现：压痛、反跳痛、移动性浊音等
● 外出血量和生命体征及检验结果不符。
● 腹穿阳性，B超见腹腔积液，可以看到下段肌层裂痕征象。
● 有时手指可以直接进入腹腔。
2. 单纯子宫下段不全破裂型
● 阴道探查：无阴道及宫颈明显裂伤，或者裂伤没有向上延伸进入宫腔。
● 无腹腔内出血表现，无腹部体征。
● 外出血量和生命体征及临床相符。
● 手进宫腔探查，可触到纵行凹陷、裂隙、空洞感。
● B超可见下段肌层破裂征象。
四、诊断
在迅速排除宫缩乏力、胎盘残留和凝血功能异常的基础上，根据产妇产程特点、阴道流血表现，应果断手进宫腔，重点触摸子宫下段3、6、9点，若能探及纵行凹陷、裂隙、空洞感，可以基本确诊。如情况允许，可以B超辅助诊断。当合并下生殖道裂伤出血时，特别是当该部位基本缝合处理后，阴道流血仍旧明显时，一定要充分暴露清楚宫颈，注意宫颈管是否明显流血，若有，要想到陷阱型子宫下段裂伤，马上探查宫腔。
五、鉴别诊断
主要是和羊水栓塞鉴别。其实，只要把握了出血起始阶段的临床特点，做到这一点并不难。但是到了后期，出现了DIC等表现时，就很容易和宫缩乏力性产后出血及羊水栓塞等混淆。
六、漏诊和误诊分析
● 由于常常合并严重的阴道壁或者宫颈裂伤，极容易误导医生认为这就是产后出血的原因，而掩盖了主要矛盾——子宫下段裂伤。
● 大量出血以后，常继发宫缩不良，经阴道探查，出血也是来自宫腔，容易误导为宫缩乏力性产后出血。
● 出血迅猛，进展急骤，而各种常规止血措施无效，极容易误诊为羊水栓塞。
● 单纯子宫下段裂伤且不完全破裂型，位置隐蔽，没有腹腔内出血，
七、治疗
应急处理措施
● 用2把无齿卵圆钳经阴道钳夹宫颈两侧，尽量深，并留置，快速转运病人到手术室。
● 不要试图用球囊、纱布条填塞止血，无效而有害。
● 输血、输液维持血压、吸氧、求救、报告上级。
若有效止血，且排除腹腔内出血和宫旁血肿，建议继续留置30-60分钟。同时设法缝合或压迫阴道壁出血。
若无效，或者取下卵圆钳继续出血：
● 排除腹腔内出血及宫旁大血肿，有条件的医院，可以快速转入放射科试行介入治疗。
● 无条件介入治疗或者有腹腔内出血或宫旁大血肿，应果断剖腹探查。
手术策略
● 如果合并阴道壁或宫颈裂伤，且出血明显，最好采取膀胱截石位，安排两路医生同时手术。
● 一路经阴道缝合阴道壁及宫颈裂伤，一路开腹探查。
● 进腹后，首先捏住峡部、用止血带控制出血。
● 如为完全破裂：直接修补。
● 如为不全破裂：
a. 果断切开子宫前壁(纵行？横行？我推荐纵行)，探查整个宫腔和下段内壁，发现裂伤出血处，直视下缝合修补裂伤，保留子宫。
b. 若不想切开子宫，可以试行子宫下段平行垂直压迫缝合术。观察阴道不出血后关腹。若阴道出血无明显好转，切开子宫下段前壁探查，直视下缝合修补。
● 不推荐B-lynch、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎——理论上推测对下段裂伤出血止血效果不可靠。
● 有时遇到大血肿，找不到出血点，可直接结扎双侧髂内动脉。
● 产妇生命永远是第一位的，视情况可直接切除全子宫，强烈反对次全子宫切除术。如果一定要保留宫颈，必须缝合可能的宫颈延续裂伤，防止继续出血。
专家简介
蒋立辉
主任医师，中华医学会上海市产科学组委员，原上海市(复旦大学附属)公共卫生临床妇产科主任、上海市危重孕产妇会诊抢救主任、上海市产科肝病监护主任。国家重点学科复旦大学妇产科学产科肝病方向学科带头人。
1.擅长各种肝炎孕产问题，母婴阻断，孕期肝病(胆汁淤积、妊娠肝损、急性脂肪肝、肝硬化、肝衰竭)。目前致力于产后出血和孕期母婴安全研究。
2.擅长月经失调、不孕症、多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、子宫输卵管造影读片等。
3.擅长各种妇科良性及恶性肿瘤的手术治疗，尤其是腹腔镜、宫腔镜及经阴道切除子宫、剔除子宫肌瘤等微创手术，极力主张尽最大可能保留子宫、输卵管和卵巢，保护女性生育功能和生理特征，维护女性尊严。
4.为擅长孕期母胎监护，危重孕产妇抢救。
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